Краткое введение в электрокардиографию. Электроды и отведения

UpToDate —> —> 16 июня 2018

Прим. Лахта Клиники. Нам неизвестно, с чьей нелегкой руки вместо давно устоявшегося и интуитивно понятного термина «мониторинг» (от англ. «наблюдение, контроль») применительно к методике Нормана Холтера в русском языке появилось столь неуклюжее и громоздкое слово «мониторирование». В данном материале мы придерживаемся здравого смысла и переводим название метода так, как оно пишется и звучит в оригинале: мониторинг.

Что представляет собой мониторинг по Холтеру?

Применяется портативный автономный электрокардиограф с питанием от батареи, который закрепляется на теле и регистрирует основные показатели работы сердца в ходе повседневной деятельности человека.

Когда пациент приходит на прием с жалобами на проблемы с сердцем, врач обычно предлагает пройти ЭКГ (электрокардиографию) для уточнения диагноза. Стандартный стационарный электрокардиограф позволяет сделать «моментальный снимок» общей электрической активности сердца. Если такой одномоментный снимок недостаточно информативен, назначается суточный мониторинг по Холтеру. Технология практически та же, что и при стандартной ЭКГ: от укрепляемого на теле компактного устройства отходят тонкие провода, которые через электроды присоединяются к нескольким точкам на грудной клетке.

В зависимости от характера имеющихся симптомов и примерной частоты их появления, врач может назначить холтеровский мониторинг продолжительностью 12, 24 или 48 часов.

Наиболее распространенные показания к мониторингу:

  • учащенный или замедленный пульс;
  • головокружения (в т.ч. при использовании ритмоводителя);
  • слабость и/или утомляемость;
  • чувство нехватки воздуха;
  • боли в грудной клетке;
  • ощущение «трепещущего сердца»;
  • перебои, неравномерность сердцебиения;
  • ощущение «пропущенных ударов сердца».

Наконец, врач может назначить 24-часовой мониторинг по Холтеру для того, чтобы оценить эффективность принимаемых пациентом медикаментов.

Как этим пользоваться

Холтеровский монитор очень прост в применении, даже если с непривычки методика выглядит сложной. Регистратор достаточно мал, чтобы уместиться на ладони; обычно его носят на шее или на талии. Технический ассистент прикрепляет электроды к коже, используя специальный адгезивный (липкий, клейкий) гель для фиксации в нужном месте и обеспечения корректного считывания электрических потенциалов. Если на данном участке интенсивно растут волосы, может понадобиться их сбрить перед закреплением электродов.

Металл в электродах улавливает сократительную активность сердца как электрические сигналы, которые затем передаются по проводам в монитор и там записываются.

В какой-то момент электроды могут утратить надежное сцепление с кожей или вовсе отпасть, и очень важно вернуть их на место. Врач объяснит, как это делается.

На что обратить внимание и чего ожидать

С другой стороны, большинству пациентов предлагается на фоне суточного холтеровского теста проводить день так, как обычно, включая выполнение любых регулярных упражнений, – если, однако, они не подразумевают профузного потоотделения или пребывание в зонах, где устройство может намокнуть.

Во время исследования пациент посещает учебное заведение или идет на работу в привычном режиме. В некоторых случаях врач просит ограничить потребление алкоголя или кофеина.

Пациенту следует записывать в хронологическом порядке все виды своей повседневной деятельности, а также любые симптомы, которые ощущаются в течение дня. Отметки о времени возникновения приступообразных болей в грудной клетке, например, помогут доктору при расшифровке результатов определиться с тем, где в первую очередь следует искать причину.

Человек, проходящий исследование по Холтеру, записывает следующую информацию об обстоятельствах возникновения симптомов:

  • чем он в тот момент занимался;
  • какие продукты потреблял перед тем;
  • употреблял ли алкоголь;
  • на каком находился уровне стресса (эмоционального напряжения);
  • пребывал ли в состоянии активности или покоя.

Некоторые электронные устройства также могут взаимодействовать и влиять на функционирование монитора Холтера. Следует прислушаться к рекомендациям врача, если он попросит воздержаться от использования, например, электрической зубной щетки, электробритвы, микроволновой печи или мобильного телефона во время ношения монитора.

Суточный холтеровский мониторинг является абсолютно неинвазивным исследованием. Кому-то он может показаться неудобным, однако не несет никакого серьезного риска.

Единственным возможным осложнением может оказаться некоторое раздражение кожи в месте прикрепления электродов к телу. Поэтому необходимо обязательно предупредить врача о вероятной аллергической реакции на клейкие и адгезивные вещества, если такие реакции уже отмечались в прошлом. В этом случае можно будет подобрать другое, индивидуально-нейтральное вспомогательное вещество для фиксации электродов.

Понимание результатов

Холтеровский мониторинг может вскрыть латентную кардиологическую аномалию или патологию, выявить ускользнувшие от внимания симптомы и потенциальные триггеры (пусковые факторы), обнаружить связь имеющихся проблем с приемом каких-либо медикаментов.

Как правило, развернутых результатов исследования приходится подождать (примерно неделю или чуть больше).

Следующие шаги

После того, как врач выявит причины, лежащие в основе имеющейся симптоматики, можно будет обсуждать стратегию и тактику дальнейшего лечения. Если пациент уже принимает назначенный ранее курс терапии, возможно, понадобится внести коррективы в дозировки или заменить какой-либо препарат.

В некоторых случаях диагноз остается неясным даже после изучения результатов суточного холтеровского мониторинга. Например, в тот день существующая проблема могла и не проявиться ощутимыми симптомами, либо монитор не смог уловить аномальную активность сердца.

В этих случаях дополнительно назначаются другие диагностические исследования, либо рекомендуется более продолжительный мониторинг. Беспроводные модели мониторов и ЭКГ на лейкопластырях позволяет регистрировать сердечные ритмы в течение более длительного, чем одни сутки, периода.

В целом, мониторинг по Холтеру может вызвать кратковременный и вполне пренебрежимый дискомфорт, однако в ряде случаев этот метод оказывается источником жизненно важной информации о скрытой патологии миокарда.

По материалам сайта Medical News Today

UpToDate Новое лекарство может смягчать симптоматику глаукомы во время сна
UpToDate Исследование вскрыло неожиданный механизм, индуцирующий жажду после приема алкоголя или сахара
UpToDate Симптомы недоедания

Главная Обратная связь Добавить материал FAQ Регистрация Вход Восстановить пароль Раздел: Нормы лабораторных и инструментальных методов исследования / Электрокардиография. ЭКГ. Отведения и точки наложения электродов для снятия ЭКГ. Категория подготовлена по материалам издания «Кардиология. Национальное руководство» под ред. Ю.Н. Беленкова (ГЭОТАР-Медиа, 2007г.) Навигационное меню. — ЭКГ-отведения — Электрокардиографическая топография (ЭКГ топография). — Расположение электродов. Точки наложения электродов для снятия ЭКГ.Компоненты электрокардиограммы и их нормальные величины.      ЭКГ – отведения. Электрокардиографически регистрируются: 3 стандартных отведения:  I – левая рука (+) и правая рука (-), II – левая нога (+) и правая рука (-), III – левая нога (+) и левая рука (-); 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей: aVR – усиленное отведение от правой руки, aVL – усиленное отведение от левой руки, aVF – усиленное отведение от левой ноги; 6 грудных отведений: V1, V2, V3, V4, V5, V6; Также возможно снятие дополнительных отведений: 3 дополнительных грудных отведения (прицельная диагностика очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ): V7, V8, V9; 3 двухполюсных отведения по Небу (дополнительная диагностика очаговых изменений миокарда задней, переднебоковой и верхних отделов передней стенки ЛЖ): D – Dorsalis, I – Inferior, A – Anterior. Встречаются также и крайне редкие варианты отведений: Отведение S5 — применяется при плохо выраженном предсердном комплексе ЭКГ, помогает в дифференциальной диагностике желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма.  Ортогональные отведения по Франку — в качестве ортогональных снимают ЭКГ в трех грудных отведениях. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z. Оси этих отведений расположены перпендикулярно друг другу и перпендикулярно горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскости человека.  Пищеводные отведения — используются для выявления предсердного комплекса ЭКГ. Для их записи в пищевод с помощью зонда вводится электрод, связанный с кардиографом. В пищеводных отведениях хорошо выражен зубец, обусловленный возбуждением предсердий, что помогает в диагностике различных аритмий. Внутрисердечные отведения — используются для регистрации ЭДС сердца в полости предсердия или желудочка. Для этого специальный зонд-электрод вводится в полость сердца во время зондирования. Отведения по Арриги. Оси отведений по Арриги расположены в сагиттальной плоскости и образуют треугольник, в центре которого расположено сердце. При любом варианте расположения сердца в грудной клетке (астеническом, гиперстеническом) одна из осей остается параллельной задней стенке левого желудочка и улавливает признаки инфаркта миокарда несколько лучше, чем стандартное III и отведение aVF. Снимают ЭКГ в отведениях по Арриги в таких положениях переключателя: в первом положении регистрируют отведение А1, во втором — отведение А2, в третьем— А3. Вверх Электрокардиографическая топография (ЭКГ топография). image Обозначения: — RCA-Right Coronary Artery (правая коронарная артерия); — SVC-Superior Vena Cava (верхняя полая вена); — IVC-Inferior Vena Cava (нижняя полая вена); — RA-Right Atrium (правое предсердие); — RV-Right Ventricle (правый желудочек); — LAD-Left Anterior Descending artery (передняя нисходящая артерия); — LV-Left Ventricle (левый желудочек); — LCX-Left CircumfleX artery (огибающая артерия). Если вспомнить скелетотопию сердца у здорового человека, то на переднюю поверхность грудной клетки проецируется 2/3 правых отделов сердца (правое предсердие и правый желудочек) и 1/3 левого желудочка. Т.к левый желудочек «электрически» более активный и сильнее,то ЭКГ топография воспринимается несколько иначе: 2/3 передней стенки занимает левый желудочек,а 1/3 правой границы — правый желудочек. Соответственно, нижняя и левая боковая стенка представлена левым желудочком. УСЛОВНО!  Условно, принято, что первых два грудных электрода (V1,V2) стоят на границе правого и левого желудочков, то есть на перегородке. Поэтому, именно они демонстрируют, как электрофизиологические характеристики левого желудочка (перегородочный и задний-высокий инфаркты), так и деятельность правого (гипертрофия и блокада правой ножки пучка Гиса).  Отведения от конечностей, «смотрят» сердце в вертикальной плоскости, соответственно показывают, лишь, нижнюю и боковую стенки. Глядя на картинку,да и визуально, если, представить, то боковую стенку «показывают»: l и aVL отведения. Нижнюю стенку:lll, aVF и ll. Грудные отведения «показывают» сердце в горизонтальной плоскости, своеобразным полукругом. Первые четыре отведения демонстрируют переднюю стенку, а последние два-боковую.  -V1-V2-перегородка;  -V3-V4-собственно,передняя стенка;  -V4-принято называть верхушкой.  -V5-V6-боковая стенка.  Дополнительные грудные отведения: V7-V9 показывают заднюю стенку, а дополнительные ПРАВЫЕ грудные отведения: V3R и V4R — показывают правый желудочек. Вверх      Расположение электродов. Точки наложения электродов для снятия ЭКГ. В стандартных отведения и 3 усиленных отведениях от конечностей электроды располагаются: Красный – правая рука,  Желтый – левая рука, Зеленый – левая нога, Черный – правая нога. В грудных отведениях электроды располагаются: V1 (красный) – в четвертом межреберье по правому краю грудины, V2 (желтый) – в четвертом межреберье по левому краю грудины,  V3 (зеленый) – примерно на уровне пятого ребра по левой окологрудинной линии, между четвертым и вторым электродами, V4 (коричневый) – в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии,  V5 (черный) – на горизонтальной линии V4 по левой передней подмышечной линии,  V6 (синий) – на горизонтальной линии V4- V5 по левой средней подмышечной линии. В дополнительных грудных отведениях электроды располагаются: V7 – на уровне V4- V6 по левой заднеподмышечной линии ,  V8 – на уровне V4- V6 по левой лопаточной линии,  V9 – на уровне V4- V6 по левой околопозвоночной линии. В отведениях по Небу электроды располагаются: Красный стандартный – во втором межреберье по правому краю грудины, Зеленый стандартный – в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии, Желтый стандартный – на горизонтальной линии с зеленым электродом по задней подмышечной линии. В отведении S5 электроды располагаются:  Красный электрод устанавливается на рукоятку грудины, Желтый — в пятое межреберье слева непосредственно рядом с грудиной. В ортогональных отведениях по Франку электроды располагаются: Грудные электроды располагают на уровне пятого межреберья при положении пациента сидя и на уровне четвертого — в положении лежа. Места наложения электродов следующие: точка Е расположена по средне- грудинной линии; точка М — на позвоночнике, симметрично точке Е; точка А — цо левой средней подмышечной линии; точка С — между электродами Е и А; точка I — по правой средней подмышечной линии; точка Н — на задней поверхности шеи или на голове и точка F — на левой ноге. Полярность, предложенная Франком, следующая: отведение X (горизонтальная пространственная компонента) получается в результате коммутации электродов Е, С и А (положительный полюс) и I (отрицательный полюс); отведение Z (сагиттальная пространственная компонента) — электроды А и М (положительный полюс) и 1, Е, С (отрицательный) и отведение V (вертикальная пространственная компонента) — электроды F и М (положительный полюс), а электрод Н — (отрицательный). В отведениях по Арриги электроды располагаются: Желтый (активный, положительный) с помощью плоской пластины укрепляют под углом левой лопатки,  Красный (отрицательный) электрод на груше-присоске — над серединой левой ключицы,  Зеленый — на левой голени.  Вверх  Компоненты электрокардиограммы и их нормальные величины. Вверх  Электрокардиография — один из базовых, не теряющих своей актуальности, метод исследования, позволяющий врачу любой специальности определиться с функциональным состоянием сердца и наличием возможной патологии, регистрируемой на электрокардиограмме (ЭКГ). Методика ЭКГ довольно проста, однако существует большое количество специфических отведений и применяемых для этого электродов. В данно категории Вы можете найти основные и редко используемые отведения ЭКГ, правила наложения электродов для снятия электрокардиограммы при регистрации различных ЭКГ-отведений.  Также рекомендуем посетить: Электрокардиография / ЭКГ / Общая схема расшифровки ЭКГ. Эхокардиография (таблица нормативов)/ Эхо-КГ. 12.12.2015 | 21:51:08 Учебный материал Книги (4437) Видеогалерея 899 Фотогалерея (1895) Истории болезней 1260 Лекции и презентации 2452 Рефераты 501 Аккредитационные тесты (6) Методические рекомендации 1036 Медицинская стандартизация Нормативы экстренной и неотложной помощи Нормы лабораторных и инструментальных исследований Научно-популярное Статьи Новости (170) Последние добавленные статьи

Картинки на сайте увеличиваются с помощью левой кнопки мыши или тапом на экране телефона

Содержание страницы:

Введение

Схема наложения электродов ЭКГ (и 12-канального холтера)

Зубцы и волны ЭКГ

Электрическая ось сердца

Понятия холтеровского мониторирования: тренд, ритмограмма, гистограмма, вариабельность ритма и т.д.

Заполнение протоколов ЭКГ и холтеровского мониторирования

Введение

Уважаемые коллеги!

Пособие имеет чисто практическую направленность, поэтому Вы не найдете здесь обширных рассуждений о природе электрической оси сердца и прочих явлений. Желающих погрызть теорию приглашаю на страницы многочисленных книг об ЭКГ, в Интернете в свободном доступе их достаточно.

Пособию присуща иллюстративность. Главное в изложении каждого пункта оглавления — соответствующая картинка, к которой приложено минимально возможное описание. На этом сайте маленькие картинки увеличиваются и перемещаются с помощью левой кнопки мыши! Попробуйте. (Кстати, здесь изображен аппарат ЭКГ. Хотите на таком поработать?)

В условиях рыночной медицины ЭКГ вынуждена занимать свое место среди других, более информативных методик, поэтому здесь вы не найдете «шаманства» типа «ЭКГ при алкогольном поражении сердца». Я опишу только те факты об ЭКГ, в которых уверен на 100%.

Масса электрокардиографических признаков имеет «вероятностный» характер и не является 100% доказательством патологии (включая элементарную гипертрофию миокарда ЛЖ). Поэтому кардиолог, имеющий в кабинете ультразвуковой сканер с кардиологическим датчиком, не будет «шаманить» по ЭКГ относительно Р-митрале, а просто посмотрит на митральный клапан глазом и измерит потоки крови на нем посредством ЭхоКГ.

Очень часто ЭКГ патология не выявляется во время 20-секундной записи стандартной ЭКГ покоя, а проявляет себя лишь при 24-часовой записи (холтеровском мониторировании ЭКГ). Поэтому в данном руководстве большинство иллюстраций взято из холтеровских записей.

Мне посчастливилось работать с 12-канальными холтеровскими мониторами, которые по сути представляют полноценный аппарат ЭКГ с возможностью 24-часовой записи, поэтому понятия «ЭКГ» и «ХМ (холтеровское мониторирование)» для меня очень близки, отсюда название курса.

Схема наложения электродов ЭКГ (и 12-канального холтера)

Для практикующего врача знание вопроса и умение накладывать электроды ЭКГ необходимо, так как медсестра может:

  • в принципе отсутствовать в кабинете как штатная единица
  • заболеть или уволиться
  • временно покинуть кабинет в неизвестном направлении
  • попытаться неправильно наложить электроды

В кабинете, кроме аппарата и кушетки, должны находиться специальный спрей для ЭКГ (в случае его отсутствия — любой «брызгающий» пузырек с водопроводной водой) и гель (специальный для ЭКГ или любой ультразвуковой).

Пациент должен полностью освободить от одежды верхнюю половину тела и обеспечить доступ к лодыжкам. Тонкие колготки женщинам можно не снимать, пара нажатий на спрей обычно обеспечивает нормальный контакт.

Перед наложением электродов положено протереть кожу спиртом и брызнуть спрей на электроды для лучшего контакта. В случае с «мохнатыми» мужчинами необходимо нанести на волосы на груди (обычно под первый, второй и третий грудные электроды) некоторое количество геля, иначе присоски будут отваливаться, причем «островки» геля под каждый электрод не должны смыкаться между собой, в противном случае возникнет токопроводящая дорожка от электрода к электроду и запись ЭКГ с этих «объединенных» электродов будет одинаковой.

Схема наложения грудных электродов ЭКГ:

Грудные электроды (обычно присоски, в продвинутом случае одноразовые полимерные липкие наклейки вроде холтеровских) в месте своего крепления к разветвлениям кабеля пациента имеют номер от 1 до 6 и соответствующий номеру цвет крепления.

Порядок наложения, особенно в начале практики, рекомендую именно такой, какой описан здесь, так как расположение третьего и пятого электродов полностью определяется положением «соседей».

Первый грудной электрод (красный контакт) ставится по правому краю грудины в 4-м межреберье (межреберья обычно легко прощупываются при нажатии пальцем).

Второй грудной электрод (желтый контакт) ставится в 4-м межреберье по левому краю грудины.

Четвертый грудной электрод (коричневый контакт) ставится под большой грудной мышцей у мужчин и под молочной железой у женщин ближе к грудине относительно соска на 1 см.

Третий грудной электрод (зеленый контакт) ставится посередине между вторым  и четвертым.

Шестой грудной электрод (фиолетовый контакт) накладывается по среднеподмышечной линии примерно на уровне четвертого.

Пятый грудной электрод (черный контакт) накладывается между четвертым и шестым.

При необходимости наложения «правых» грудных отведений электроды располагаются зеркально по отношению к изображенным на данной картинке.

Запомнить цвета наложения  электродов на конечности можно по простому правилу «Стендаль справа» (имеется в виду роман «Красное и черное»). И еще маленький мнемонический штрих — правая рука — самая важная для большинства людей, поэтому на нее крепится красный электрод.

В некоторых клиниках предпочитают вместо наложения старых добрых пластмассовых «клипс» на конечности предпочитают накладывать присоски на плечи и живот. В принципе разница в наложении этих электродов влияет только на положение электрической оси сердца, однако полное название ЭКГ — стандартная ЭКГ покоя, поэтому я лично отклонения от стандарта не приветствую (исключение могут составлять неотложные ситуации, когда раздевать пациента некогда).

При наложении электродов на грудь и живот соответствующие электроды просто «приближаются» к сердцу, поэтому, например, зеленый будет в нижней части живота слева.

На грудь и живот электроды накладываются также при 12-канальном холтеровском мониторировании, при проведении нагрузочных проб и при отсутствии конечности у пациента-инвалида.

При холтеровском мониторировании с числом каналов менее 12 схема наложения электродов приложена к каждому конкретному аппарату.

При установке холтера важно ставить электроды на межреберья (а не на ребра) и на места без выраженной мышечной массы. Это делается для увеличения полезного сигнала и уменьшение помех.

Зубцы и волны ЭКГ

Предлагаю придерживаться простого правила: зубцы — острые, а волны — плавные. Какие же зубцы и волны можно обнаружить на ЭКГ?

Как видите, их всего восемь (возможное расщепление R я не считаю).

Волна P отражает сокращения предсердий.

Дельта-волна в норме не наблюдается, патогномонична для WPW.

QRST — зубцы желудочкового комплекса, весьма вариабельны. R может расщепляться на 2 зубца, например, при блокаде правой ножки в пучка Гиса в V1-V2.

Эпсилон-волна обычно наблюдается при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

Волна U — непостоянное проявление реполяризации желудочков, чаще всего выявляется в V5.

Электрическая ось сердца.

В многочисленных учебниках по ЭКГ описанию понятия электрической оси сердца уделяется колоссальное внимание. Говоря кратко, это результирующий вектор движения имульса, или преобладающее направление электрического потока, измеренное в градусах отклонения от горизонтали во фронтальной плоскости.

К большому сожалению для студентов, разбивших в щебенку лоб при детальном освоении этого понятия, в начале практической деятельности выясняется, что при почти любом своем расположении эта ось «строго параллельна клинике», то есть никак с ней не пересекается.

Незначительное отклонение оси влево, горизонтальное, нормальное и вертикальное положение оси не несут никакой достоверной информации, только предположения из области «шаманства», роль которых особенно мала, если в кабинете стоит ультразвуковой сканер с кардиологическим датчиком.

Единственный факт с достоверным клиническим значением — это резкое отклонение оси влево в сочетании с умеренно расширенным комплексом QRS. Такое состояние называется «блокадой передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса» (смотри также страничку о нарушениях проводимости).

Для картинки резкого отклонения оси влево характерно «отрицательное» (вниз) направление комплекса QRS в отведении AVF (на него смотрите в первую очередь), а также «падение» направления комплекса QRS сверху вниз от первого отведения через второе к третьему.

В большинстве современных аппаратов ЭКГ и компьютерных программ положение оси высчитывается в автоматическом режиме, однако на всякий случай привожу картинку оценки положения оси по соотношению высоты комплексов в разных отведениях.

Тонкий черный треугольник с цветными вершинами — это отведения.

Зеленым прописаны варианты положения оси.

Красным в прямоугольничках — соотношение высот комплексов.

Понятия холтеровского мониторирования: тренд, ритмограмма, гистограмма, вариабельность ритма и т.д.

Гистограмма отражает количество изучаемых событий в час на протяжении периода исследования, например, в этой гистограмме видно, что количество желудочковых экстрасистол в ночное время существенно меньше, чем в дневное.

Тренд отражает изменение какого-либо показателя в течение некоторого периода времени. На картинке ниже представлен тренд ЧСС (частоты сердечных сокращений) у пациентки с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и резко сниженной вариабельностью ритма.

ФП на этом тренде характеризуется резким повышением ЧСС (тренд «взлетает» вверх) и огромным разбросом между длительностью соседних RR-интервалов (из-за этого при пароксизмах ФП тренд очень широкий). Во время синусового ритма тренд «узенький», это обычно говорит о пониженной вариабельности ритма.

Заполнение протоколов ЭКГ и холтеровского мониторирования

Образец протокола (врачебного заключения) ЭКГ:

Пациент, возраст, дата.

Ритм (синусовый, синусовая аритмия, предсердный, миграция водителя, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковый).

ЧСС (частота сердечных сокращений, а в случае ФП и ТП — ЧЖС — частота желудочковых сокращений) пример — 75 в минуту. В случае синусовой аритмии, фибрилляции предсердий неплохо написать 3 числа ЧСС (ЧЖС) — минимальная-средняя-максимальная через дефис. В случае ЧСС менее 60 и более 90 пишем брадикардия и тахикардия в начале строки.

Положение электрической оси сердца (резкое отклонение вправо, незначительное отклонение вправо, вертикальное, нормальное, горизонтальное, незначительное отклонение влево, резкое отклонение влево).

Далее в поизвольном порядке описываем все остальные нарушения, обнаруженные на ЭКГ.

В случае отсутствия нарушений в конце пишем что-то типа «ЭКГ-признаков патологии сердца не выявлено», «ЭКГ — вариант нормы». Особенно это важно для беременных, у которых обнаружена синусовая аритмия, которую гинекологи упорно воспринимают как патологию.

Протокол холтеровского мониторирования: заключение врача.

Я учился холтеровскому мониторированию в детском Центре Синкопальных Состояний и Сердечных Аритмий профессора Макарова Л.М., председателя Российского общества холтеровского мониторирования, примерная канва приведенного образца заключения разработана в этом центре, лучшей я не видел.

Обычно компьютерная холтеровская программа сама формирует автоматическое заключение, а заключение врача впечатывается ниже либо на отдельном листе. Не стесняйтесь не соглашаться с программой и писать об этом в заключении — уверяю Вас, холтеровские программы частенько врут недуром.

Образец врачебного заключения:

Исследование проводилось на фоне постоянного приема конкора 5 мг в сутки (обязательно отметить известные врачу факты приема препаратов, влияющих на ритм).

За время ХМ (например 23 часа 15 мин) базовый ритм синусовый (например). Зарегистрировано 15 коротких эпизодов фибрилляции предсердий суммарной продолжительностью 20 минут с ЧЖС минимальной 100 уд/мин, средней 120 уд/мин, максимальной 140 уд/мин.

На синусовом ритме минимальная ЧСС 45 уд/мин, среднесуточная 75 уд/мин (среднедневная 85 уд/мин ), максимальная 130 уд/мин на фоне физической нагрузки по дневнику.

Средний уровень функционирования синусового узла нормальный (резко, умеренно или незначительно снижен или повышен).

Максимальная пауза ритма 2,15 сек (обязательно пишем в скобках фразу о норме — норма — до 2 сек). Зафиксировано 5 пауз продолжительностью более 2 секунд.

Удлиннения интервала PQ и выпадения комплексов QRS не зарегистрировано.

Циркадный индекс 1,35 (опять в скобках пишем фразу о норме —  норма 1,22-1,38). Правильный циркадный профиль ритма (ригидный, избыточное снижение ЧСС в ночное время).

Вариабельность ритма сердца в норме (резко снижена, умеренно снижена).

Эктопическая активность: зарегистрировано 135 одиночных мономорфных (парных полиморфных 3 различных морфологий) ЖЭС предположительно из левого желудочка (морфология БПНПГ). Выявлено 6 НЖЭС, из них одна пара, остальные одиночные. Если ЭС много, пишем в скобках после числа ЭС : Плотность аритмии 12,5% (плотность получаем делением числа ЭС на общее количество комплексов за сутки, результат умножаем на 100).

Достоверных ишемических депрессий и элеваций сегмента SТ не зарегистрировано.

Продолжительность интервала QТ на минимальной ЧСС 45 уд/мин — 440 мсек (опять в скобках пишем фразу о норме — норма — до 470 мсек).

В метке плохого самочувствия выявлена одиночная ЖЭС (патологических изменений ЭКГ не выявлено).

Подпись врача

Вернуться к началу страницы

В раздел «Школа ЭКГ»

На главную

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Электрокардиография (ЭКГ) — графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму — электрокардиограмму.

ЭКГ 1. Электрокардиограмма — регистрация электрической активности сердца

image

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью.  Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к  изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Схема 1. Регистрация сердечного цикла в разных отведениях

image

Источник схемы.

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

  • Отведения от конечностей делят на стандартные и усиленные.
    • стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.
    • усиленные отведения имеют обозначения aVL, aVF, aVR.
  • Грудные отведения имеют обозначения V1, V2, V3, V4, V5, V6.

На ЭКГ 1 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

ЭКГ 2. Нормальная кардиограмма

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

  • Стандартные отведения от конечностей. Каждое стандартное отведение имеет активный положительный и отрицательный электроды.
image

I стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

image

II стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

image

III стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

  • Усиленные отведения от конечностей. Каждое усиленное отведение имеет активный положительный и индифферентный электроды.
image

aVL или усиленое отведение от левой руки.

Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.

image

aVF или усиленное отведение от левой ноги.

Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.

image

aVR или усиленное отведение от правой руки.

Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

  • Грудные отведения. Грудные отведения образованы активными электродами, расположенными на грудной клетке и объединенным индифферентным электродом от правого и левого предплечий и левой голени.
  • V1: электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины.
  • V2: электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.
  • V3: электрод расположен на уровен пятого ребра посередине между V2 и V4.
  • V4: электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: электрод расположен по левой передней подмышечной линии на уровне V4.
  • V6: электрод расположен по левой средней подмышечной линии на уровне V4.

Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

  • I, aVL, V5, V6 соответствуют левой боковой стенке сердца.
  • II, III, aVF соответствуют нижней стенке сердца.
  • V1 соответствует правому желудочку и межжелудочковой перегородке.
  • V2 соответствует межжелудочковой перегородке.
  • V3-V4 соответствуют передней стенке левого желудочка.

В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

Схема 2. Расположение электродов для правых дополнительных отведений

Источник схемы.

При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

  • V7: электрод расположен по левой задней подмышечной линии на уровне электрода V6.
  • V8: электрод расположен у вершины угла левой лопатки на уровне электрода V6.
  • V9: электрод расположен по левой околопозвоночной линии на уровен электрода V6.

Схема 3. Расположение электродов для задних грудных отведений

Источник схемы.

Как видите, с локализацией нормальной или измененной картины ЭКГ, все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

Основные положения, связанные с отведениями ЭКГ:

  • В большинстве случаев ЭКГ регистрируют с помощью 12 отведений: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
  • I стандартное отведение: между левым и правым предплечьями.
  • II стандартное отведение: между левой голенью и правым предплечьем.
  • III стандартное отведение: между левой голенью и левым предплечьем.
  • aVL — усиленное отведение от левой руки.
  • aVF — усиленное отведение от левой ноги.
  • aVR — усиленное отведение от правой руки.
  • V1: четвертое межреберье по правому краю грудины.
  • V2: четвертое межреберье по левому краю грудины.
  • V3: на уровне пятого левого ребра между V2 и V4.
  • V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: передняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V6: средняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V7: дополнительное заднее отведение по задней подмышечной линии слева на уровне V6.
  • V8: дополнительное заднее отведение у вершины угла левой лопатки на уровне V6.
  • V9: дополнительное заднее отведение по левой околопозвоночной линии на уровне V6.
  • Дополнительные правые грудные отведения расположены симметрично левым грудным отведениям.
  • Разные отведения «показывают» изменения, происходящие в разных отделах сердца.
    • I, aVL, V5, V6: левая боковая стенка сердца.
    • II, III, aVF: нижняя стенка сердца.
    • V1: правый желудочек и межжелудочковая перегородка.
    • V2: межжелудочковая перегородка.
    • V3-V4: передняя стенка левого желудочка.
    • V7-V9: задняя стенка левого желудочка.
    • V1R — V6R: правый желудочек.

Перейти к упражнениям

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий