Импульсная электрическая активность — Pulseless electrical activity

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

image Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

image Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS — T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q — T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS — T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q — T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

Атриовентрикулярная диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудочки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга, при этом ритм сокращения желудочков либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его.

К состояниям, которые могут приводить к развитию АВ-диссоциации, относятся: – хирургические и анестезиологические про- цедуры (включая интубацию); – состояния, при которых увеличивается уровень катехоламинов; – патология синусового узла; – дигоксиновая интоксикация; – инфаркт миокарда и другие структурные заболевания сердца; – гиперкалиемия; – вагусная активность (в том числе нейро- кардиогенные синкопе, рвота); – желудочковая тахикардия; – желудочковая стимуляция. Изоритмическая АВ-диссоциация встречает- ся при выраженной синусовой брадикардии с замещающим АВ-узловым ритмом, когда час- тоты синусового и замещающего ритмов при- мерно одинаковы [3] (рис. 1). АВ-диссоциация с интерференцией возника- ет, когда частота ритма из нижележащих отделов проводящей системы превышает частоту сину- сового ритма. Примеры: желудочковая тахикар- дия (рис. 2), ускоренный АВ-узловой или идио- вентрикулярный ритм (рис. 3). В данном случае имеется функциональное нарушение антеро- градного АВ-проведения. Чаще всего этот вид АВ-диссоциации наблюдается при инфаркте миокарда, гликозидной интоксикации, после операций на сердце [4, 5]. АВ-диссоциация может развиваться после проведения радиочастотной аблации медленных путей АВ-проведения при повреждении некото- рых проводящих путей. Возникновение АВ-дис- социации после физический нагрузки при заме- щающем ритме рассматривается как вариант нормы [6]. Независимо от причины возникнове- ния АВ-диссоциации, она всегда является вто- ричной по отношению к какому-либо состоя- нию или заболеванию сердца. Эпидемиология Точных данных о распространенности и эпи- демиологии АВ-диссоциации не существует. АВ-диссоциация сама по себе может быть доб- рокачественной [7]. Фактически частота встре- чаемости ее не определена, отчасти в связи с пе- риодически приходящими приступами. Любые неблагоприятные последствия связаны с после- дующим развитием брадикардии, АВ-диссин- хронии или прогрессированием основного структурного заболевания сердца. Клиническая картина АВ-диссоциация протекает бессимптомно, возникновение симптомов связано с развитием брадикардии, тахикардии, АВ-диссинхронии, потери «вклада» предсердий в сердечный вы- брос. Симптомы включают в себя: – одышку при нагрузке; – головокружение; – ощущение пульсации; – учащенное сердцебиение; – усталость, чувство дискомфорта. Физикальное обследование Как уже упоминалось выше, возникновение симптомов обусловлено развитием бради- или тахикардии, АВ-диссинхронии, потери «вклада» предсердий в сердечный выброс. Общее состояние. Отмечается вариабельность пульса и артериального давления ввиду измен- чивого соотношения между сократимостью предсердий и желудочков. Пульс. Отмечается вариабельность пульсовой волны, ее замедление или ускорение. Сердечные шумы. Отмечается вариабельность интенсивности первого тона сердца. Цикличное увеличение интенсивности I тона сердца по ме- ре укорочения P–R-интервала с очень громким звуком в конце («шум пушки») происходит, ког- да ритм сокращения желудочков превышает ритм сокращения предсердий, QRS следует сра- зу после зубца Р. Отмечается изменение систо- лического шума с каждым сокращением. Дифференциальная диагностика Следует удостовериться, что АВ-соединение интактно, особенно у пациентов с ускоренным узловым ритмом после кардиохирургических операций. Необходимо также исключить диагноз ди- гоксиновой интоксикации и, в случае ее выяв- ления, провести коррекцию. Ряд пароксизмальных наджелудочковых та- хикардий (НЖТ) может иметь сходные электро- кардиографические проявления. К таким НЖТ относятся [6]: АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ • 2015 • Т. 12 • № 1 13 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ – АВ-узловая риентри тахикардия (АВУРТ) с блоком в области верхнего общего пути; – узловая эктопическая тахикардия с узло- вым-предсердным блоком; – ортодромная риентри тахикардия со скры- тым пучком и узловым блоком; – интрагисовская риентри тахикардия с бло- кадой на уровне пучка Гиса. Дифференциальный диагноз Основным заболеванием, с которым необхо- димо дифференцировать АВ-диссоциацию, яв- ляется полная поперечная блокада сердца. Вы- ше уже упоминалось, что, в отличие от АВ-дис- социации, при полной блокаде частота сокращений предсердий выше, чем частота со- кращений желудочков. Сомнения могут возник- нуть при наличии данных о применении дигок- сина, передозировка которого может привести к различным нарушениям проводимости и рит- ма на уровне АВ-соединения и системы Гис–Пуркинье. Диагностика Лабораторные исследования Если имеется информация об использовании больным дигоксина, крайне полезным будет оценить его концентрацию в крови, чтобы ис- ключить гликозидную интоксикацию. Электрокардиография Это наиболее распространенный метод диа- гностики. Следует оценить основной ритм и морфоло- гию Р-зубца. В случае полной АВ-диссоциации Р-зубцы и QRS-комплексы не имеют четкой связи друг с другом. Морфология P-зубца зави- сит от активации предсердий. Отношение между частотой сокращений предсердий и желудочков очень важно для по- нимания АВ-диссоциации, при которой частота сокращений желудочков равна или выше часто- ты сокращений предсердий. Иногда необходимо применение других ме- тодов для оценки активации предсердий и желу- дочков. Трудности вызывает определение прове- дения Р-волны. Для дифференциальной диагно- стики АВ-проводимости и АВ-блокады следует выполнить маневр для изменения частоты со- кращений желудочков и предсердий. Это проба с физической нагрузкой, несколько приседа- ний; изредка применяют массаж каротидного синуса (он может вызвать пяти- и более секунд- ную асистолию). Для ускорения частоты сокра- щений иногда вводят атропин (с целью диффе- ренциального диагноза с ускоренным узловым или идиовентрикулярным ритмом). Диагностический алгоритм при АВ-диссоци- АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ • 2015 • Т. 12 • № 1 ации представлен на рисунке 4. 14 Рис. 4. Диагностический алгоритм при АВ-диссоциации Измерить частоту сокращений желудочков и частоту сокращений предсердий Частота сокращений желудочков больше частоты сокращений предсердий Ритм сокращения предсердий превышает ритм сокращения желудочков Синусовая брадикардия Желудочковая брадикардия Замещающий узловой ритм АВ-блокада Морфология QRS Узкий Широкий КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ Лечение Лечение зависит от основного заболевания и его тяжести. Особенности лечения АВ-дис- социации включают оценку гемодинамическо- го статуса пациентов и определение основной патологии. Для пациентов с нестабильной гемодинами- кой, например при желудочковой тахикардии, первым этапом лечения является проведение неотложных мероприятий – немедленная кар- диоверсия или внутривенное введение лекарст- венных препаратов в зависимости от тяжести состояния пациента, а также лечение дигокси- новой интоксикации. Крайне важно установить отсутствие по- вреждения зоны предсердно-желудочкового со- единения и адекватность АВ-проведения на фо- не ускоренного узлового ритма после кардиохи- рургических операций. У данной группы больных может наблюдаться полная АВ-блокада с ускоренным ритмом из места дистальнее уров- ня блока. Однако, когда ускоренный очаг ритма не функционирует, развивается блокада. По- скольку полная блокада сердца – жизнеугрожа- ющее состояние, пациенты с вышеописанными проявлениями должны находиться под постоян- ным наблюдением. Кроме того, важно исключить прием медика- ментов, которые могут вызвать АВ-диссоциа- цию. Следует проводить коррекцию электролит- ных нарушений. Хирургическое лечение Редко требуется имплантация постоянного водителя ритма. Консультации Пациентам с наличием необъяснимой и не- корригированной АВ-диссоциации в результате наличия узлового ритма или желудочковой та- хикардии показаны консультации кардиолога и электрофизиолога [8–10]. Обзор лекарственной терапии Цель медикаментозного лечения – преду- преждение летальности и профилактика ослож- нений. Применяют следующие группы препаратов: 1. Антихолинэргические препараты (инги- бируют автономные, постганглионарные, холи- нергические рецепторы). Применяют атропин внутривенно, внутри- мышечно. Механизм действия: повышает ЧСС посредством холинергического эффекта, увели- чивая при этом сердечный выброс. 2. Адренергические агонисты (повышают ра- боту сердца и улучшают коронарный кровоток). Применяют изопротеренол (Изупрел, Изо- про). Механизм действия: активация бета1- и бета2-адренергических рецепторов; блокиров- ка бета-рецепторов в сердце, скелетной муску- латуре бронхов, выводном тракте; позитивный инотропный и хронотропный эффект. 3. Антидоты (используют для лечения диги- талисной интоксикации). Применяют антидигоксин (Дигибинд). Фраг- мент иммуноглобулина с высокой специфично- стью к дигоксину и молекулам дигоксина. Вы- водит дигоксин и молекулы дигоксина из тка- ней. В одной ампуле Дигибинда содержится 40 мг чистого дигоксин-специфического анти- дота, способного связывать 0,6 мг дигоксина или дигитоксина. Заключение Атриовентрикулярная диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудоч- ки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга. Ритм сокращения желудочков при этом либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его. АВ-диссоциация чаще всего возникает как симптом при различных состояниях или забо- леваниях сердца, в результате которых либо нарушается образование импульса в доминант- ном водителе ритма и появляется ускорен- ный узловой или желудочковый ритм, либо происходит ускорение дополнительного води- теля ритма. Таким образом, диагностические мероприятия и лечение направлены на опреде- ление и коррекцию основного состояния или заболевания. В рамках дифференциальной диа- гностики прежде всего необходимо исключить наличие полной АВ-блокады, требующей спе- циальных лечебных мероприятий. Важным яв- ляется исключение или коррекция при ее нали- чии на ранних этапах дигоксиновой интоксика- ции, приводящей к развитию АВ-диссоциации. Сама по себе АВ-диссоциация является добро- качественным феноменом, а возникновение осложнений связано с развитием патологичес- ких аритмий и прогрессированием основного заболевания.

Идиовентрикулярный ритм

Характеризуется отсутствием зубца P, желудочковые комплексы редкие и измененные. (Рис. 1.)

Если зубец P отсутствует — это идиовентрикулярный ритм, свидетельствует об отказе синусового узла.

Если есть положительные зубцы P, но идут они реже, чем комплексы QRS —  это идиовентрикулярный ритм с частично сохраненной функцией синусового узла.

Рис. 1. Идиовентрикулярный ритм.

Появление волн f, при полной поперечной блокаде, в сочетании с идиовентрикулярным ритмом или узловым ритмом — это синдром Фридерика.

Синдром Фридерика включает в себя фибрилляцию или трепетание предсердий, полную поперечную блокаду, эктопический ритм — узловой или идиовентрикулярный.

При идиовентрикулярном ритме может встречаться отрицательный зубец P, который располагается после комплекса QRS. Это характерно когда источник эктопического ритма располагается близко к предсердиям и частично сохранена ретроградная проводимость через АВ — соединение на предсердия.

Таким образом, анализ электрокардиограммы при этих эктопических ритмах дает возможность уточнить характер процесса и решить вопросы лечения.

Миграция водителя ритма

Рассмотрим второй вариант пассивного эктопического ритма — миграцию водителя ритма, когда зубец P переменный, т.е. в пределах одного отведения он меняет свою форму и полярность. Ритм остается нормальным.

Если зубец P меняет свою форму и полярность в одном отведении — это называется миграция водителя ритма, указывает на нестойкость работы синусового узла.

Когда такое состояние встречается у молодых людей, это свидетельствует о том, что еще не установились вегетативные структуры и их влияния, при физической нагрузке миграция будет исчезать. Если причина органическая, то после физической нагрузки состояние будет ухудшаться. Чаще всего органическая причина связана со слабостью синусового узла.

Рис. 2. Миграция водителя ритма по предсердиям.

АВ-диссоциации

Третий вариант эктопического ритма — зубец P положительный, может встречаться в двух случаях: при АВ — диссоциации и АВ — диссоциации с интерференцией.

АВ — диссоциация

Для АВ-диссоциации характерно: интервалы P-P одинаковые между собой, интервалы R-R одинаковые между собой, независимость комплекса QRS от зубца P, частота P-P меньше частоты R-R.

АВ-диссоциацию можно перепутать с полной поперечной блокадой. Но при полной поперечной блокаде зубцы P чаще, чем комплекс QRS, а при АВ- диссоциации частота P-P меньше частоты R-R.

АВ — диссоциация может быть в активном и пассивном режимах. При активном режиме нижестоящий источник работает чаще, чем положено, а вышестоящий работает в штатном режиме или слабее. При пассивном варианте вышестоящий источник работает слабо, а нижележащий работает с нормальной частотой.

Рис. 3. АВ-диссоциация с интерференцией.

АВ — дисоциация с интерференцией

Признаки:

  • зубцы P-P равны между собой
  • зубцы R-R равны между собой
  • по мере записи ЭКГ зубцы P и зубцы R будут смещаться относительно друг друга
  • как только уйдет рефрактерность, импульс от синусового узла пройдет к желудочкам и получится кратковременная связь зубца P с комплексом QRS. И будет нормальный интервал PQ — желудочковый захват, а потом они станут смещаться дальше. И если есть желудочковые захваты, это и называется диссоциация с интерференцией.

Метки: АВ-диссоциация, Зубцы ЭКГ, идиовентрикулярный ритм, миграция водителя ритма, ритм, синдром Фридерика, ЭКГ, электрокардиограмма

Электрокардиограмма (ЭКГ)
Велоэргометрия
Удлиненный QT-интервал

График работы Пн-Сб с 9:00 до 21:00 (495) 699-17-79 г. Москва, ул. Садовая-Самотечная д. 16 стр 1 КонсультацииАкцииВрачиСтатьи Новости —> Статьи ЭКГ – основной метод, позволяющий поставить диагноз и определить степень АВ-блокады; Эхо-КГ – ультразвуковое исследование сердца с определением сократимости его отделов; Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ – позволяет просчитать риски консервативного лечения и принять решение об оперативном лечении; Рентгенография органов грудной клетки – определяются размеры сердца и наличие застойных явлений.

Точную диагностику и назначение лечение пациентам с атриовентрикулярной блокадой проводят специалисты Детского медицинского центра им. Святослава Федорова.

К услугам наших пациентов предлагает высокоточное современное оборудование и специалисты высокого класса.

Лечение

Методы зависят от степени блокады. При 1 и 2 степени тактика направлена на терапию основной патологии (ВПС, миокардит, ишемия). Рекомендуется терапия нарушений вегетативной нервной системы. Ограничиваются физические нагрузки.

Полный блок проводимости быстро приводит к развитию у ребенка застойной сердечной недостаточности. Важно помнить, что основная терапия сердечной недостаточности сердечными гликозидами абсолютно противопоказана при полной атриовентрикулярной блокаде. Такие препараты как атропин, изадрин, эфедрин дают кратковременный положительный эффект. Их применение правомочно в качестве совокупной терапии.

Основным методом лечения на этой стадии является имплантация кардиостимулятора. Эта операция является более сложной в детском возрасте, как в плане самого проведения, так и прогностически. После его установки ребенок должен проходить своевременное обследование с медикаментозной коррекцией возможной сопутствующей патологии и имеющихся осложнений.

В детском медицинском центре им. Святослава Федорова возможно проведение диагностики кардиологической патологии по программам профилактики и оздоровления. При выявлении патологии, лечение и наблюдение маленького пациента проводится по программам диспансерного наблюдения.

Архив новостей

При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащими, резервными водителями ритма, чаще всего системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.

Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комплексы (деформированные с частотой 40-30 в мин) абсолютно не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.

Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы большей частоты. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях, комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это большая редкость.

Итак, основные признаки АВ блокады III степени.

Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков (интервал RR) постоянный

.

Давайте просмотрим как это выглядит.

ЭКГ №1

Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что ритм не синусовый. Также мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.

Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т), сравните Т в первом и втором комплексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.

image
Полная АВ блокада

Конечно на такой короткой записи сложно увидеть всю периодику, поэтому ниже приведена запись того же пациента, только с более медленной скоростью записи 25 мм/с. Тут, уже зная что искать, гораздо четче прослеживается вся «периодика» блокады.

ЭКГ №1 скорость 25 мм/сек!

image
Полная АВ блокада

В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада (II) высокой степени. По сути дела, она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P все же оказывается связан с комплексом QRS, например, каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1). Тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комлекс QRS. К сожалению такой записью в полном варианте, в настоящее время я не располагаю, поэтому придется для понимания продемонстрировать запись только одного канала (отведения).

ЭКГ №3

image

Как видите картинка очень похожа с предыдущими записями, только за четвертым Р (заметьте, что второй Р слился с QRS) следует нормальный, не уширенный желудочковый комплекс, что позволяет утверждать о наличии блокады не III, а II степени с проводимостью 4:1. Чаще видим блокаду II степени с проводимостью 2:1, когда желудочков достигает только каждый второй Р.

Ну что же, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал. Есть еще одно новшество. Появятся «розовые ЭКГ». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным ЭКГ.

Так что вперед, прорывать блокаду — ЗАДАНИЕ ПО ТЕМЕ БЛОКАДЫ АВ УЗЛА.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий