Что такое бигеминия сердца, ее лечение и виды

Консультация кардиолога / Ирина 420 просмотров 4 февраля 2021

Добрый день, уже год мучаюсь с желудочковыми экстрасистолами, не могу найти из причину. В основном приступы( бигенимии) начинаются при ходьбе, после еды ,при наклонах, когда резко сяду. При все при этом начинает вздуваться верхняя часть желудка и начинается грубая, жёсткая, пустая отрыжка. Приступ может длиться до 30 минут, начинает кружиться голова. Я очень боюсь этих приступов, потому что имею диагноз пролапс митрального клапана 2 ст., регургитация 3ст., кардиохирурги говорят необходима плановая операция. А я сейчас с этой аритмией даже не могу собрать все необходимые анализы для госпитализации. Скажите, пожалуйста, приступы от проблем с сердцем, или все же это связано с ЖКТ или позвоночником? Устала бояться, не может ли остановиться сердце при длительном приступе бигенимии. ? Спасибо.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей Пожаловаться imageАнна Березовская, 4 февраля Кардиолог, Терапевт Нарушения ритма-это следствие клапанной недостаточности, пока не прооперируетесь-они не пройдут. Так что нужно взять себя в руки и собрать анализы. Пожаловаться Марина Казанцева, 4 февраля Кардиолог Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Марина, конкор 2,5 с утра и все. Понимаете, удивляет тот факт, что аритмия при ходьбе а основном, дома все спокойно, только после еды ещё могут зарядить. + 1 Пожаловаться Марина Казанцева, 4 февраля Кардиолог Ирина, аритмия при ходьбе — это из-за проблем с клапаном сердца. А после еды, наклонах — это из-за гастрита и ,скорее всего, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Если АД не низкое, то увеличьте дозу конкора 5 мг утром, легче будет ходить и сможете собрать анализы перед операцией. Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Марина, скажите мне самое главное, насколько опасны это продолжительные приступы. Я конечно стараюсь не допускать их, останавливаюсь во время ходьбы, и тогда пульс нормализуется, но я жутко боюсь что сердце остановится(( Пожаловаться Марина Казанцева, 4 февраля Кардиолог Принимайте сейчас смекту за 30 мин до еды утром и вечером, она уменьшит газообразование в желудке. Пожаловаться Марина Казанцева, 4 февраля Кардиолог По Холтеру у Вас нет показателей, которые бы говорили об опасности остановки сердца. И экстраситол не такое большое количество, просто Вы их тяжело переносите. Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Марина, знаете, я очень плохо их переношу, ещё я думаю имеет место быть психологический момент, я из так боюсь, что уже прям жду , что они начнутся, я даже была у психотерапевта, он выписал АД, может я спокойней буду их воспринимать. Пожаловаться Марина Казанцева, 4 февраля Кардиолог Да, антидепрессанты обычно улучшают переносимость экстрасистолии. Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Марина, извините, ещё вопрос), мне выписали ещё атаракс, но там написано, что при аритмии нельзя, подскажите, можно пить его? Пожаловаться Марина Казанцева, 5 февраля Кардиолог Ирина, при тех нарушениях ритма, которые у Вас, его можно и атаракс может помочь в плане нормализации моторики ЖКТ, что очень важно в Вашем случае. Пожаловаться Ирина, 5 февраля Клиент Марина, извините, можно ещё вопрос задать. Мне перед операцией надо удалить зуб, подскажите, надо пить антибиотик какой-нибудь? Пожаловаться Марина Казанцева, 5 февраля Кардиолог За 1-2 часа до удаления примите амоксиклав 1000 мг однократно. Нужно ли будет принимать антибиотик в последующие дни после удаления, обсудите со стоматологом. Скажите ему об проблемах с сердцем, поражении клапана. Пожаловаться Ирина, 5 февраля Клиент Марина, Спасибо большое) Пожаловаться Илья Федоров, 4 февраля Кардиолог Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Илья, я делала и гастроскопию и рентген пищевода. На гастроскопии-несмыкаемомть кардии, а на рентгене грыжу не показало, но врача удивило, что у меня с утра, на голодный желудок — большой газовый пузырь, он сказал, что такое видит не часто( Пожаловаться Илья Федоров, 4 февраля Кардиолог Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Илья, да, я делала с контрастом, и был очень опытный врач, он даже мне на экране показал этот пузырь(.. вот и у меня стойкое понимание, что аритмия из-за лишено воздуха именно в желудке, я прям физически ощущаю как надувается желудок и воздух начинает гулять вдоль пищевода, и это все давит на сердце( Пожаловаться Илья Федоров, 4 февраля Кардиолог Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Илья, что ж мне делать то пока точно причину определим. Вы меня самое главное успокойте, пожалуйста, что аритмия моя не страшна ,и моему ,не совсем здоровому, сердцу не повредит)))) Пожаловаться Илья Федоров, 4 февраля Кардиолог Пожаловаться Ирина, 4 февраля Клиент Илья, Спасибо, все поняла) Пожаловаться Андрей Редька, 4 февраля Кардиолог Здравствуйте, аритмия скорее всего вызвана проблемами с ЖКТ, при устранении последних должно стать лучше. Похожие вопросы по теме Не усугубят ли занятия пилонным спортом (акробатикой на шесте) уже имеющееся опущение стенок влагалища? 5 ответов 27 февраля 2019 Наталья, Самара Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Что такое экстрасистолия

Экстрасистолия – вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами). Проявляется ощущением сильного сердечного толчка, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха. Снижение сердечного выброса при экстрасистолии влечет уменьшение коронарного и мозгового кровотока и может приводить к развитию стенокардии и преходящих нарушений мозгового кровообращения (обмороков, парезов и т. д.). Повышает риск развития мерцательной аритмии и внезапной смерти.

Механизм сердечных сокращений

Функцию регулятора количества сердечных сокращений выполняет проводящая система сердца, которая состоит из следующих элементов и структур:

  • синусно-предсердного (синоатриального) узла;
  • мышечных путей;
  • межузловых предсердий;
  • атриовентрикулярного узла;
  • атриовентрикулярного пучка.

Импульс, возбуждающий сердечное сокращение, начинается с синусно-предсердного узла. Затем возбуждение передается по межузловым путям предсердий, провоцируя их деполяризацию, подходит к атриовентрикулярному узлу и по атриовентрикулярному пучку передается мышцам желудочков. При малейшем сбое силы импульса на любом из участков проводящей системы могут возникнуть эпизодические или органические сбои сердечного ритма (экстрасистолы).

Заболевание экстрасистолия

Экстрасистолия (экстрасистолы) – это атипичная деполяризация и преждевременные сокращения сердца или отдельных его камер. Как правило, пациенты с диагнозом «экстрасистолия» ощущают кратковременное замирание сердечного ритма, нехватку воздуха и интенсивный сердечный толчок. Такое патологическое сердцебиение и паузы между сокращениями провоцируют импульс вне сердечного синусового узла.

Дифференциальная и этиологическая диагностика экстрасистолии затрудняется в случаях, когда сбои сердечного ритма являются побочным явлением другого сердечно-сосудистого заболевания. При проявлении экстрасистолии необходимо в обязательном порядке пройти полную диагностику и оценить функциональное состояние миокарда.

Виды экстрасистол

Преждевременные сердечные сокращения (комплексы) по механизму возникновения бывают: парасистолы и экстрасистолы. Различия между типами хорошовидны на суточном мониторинге ЭКГ.

В кардиологии различают:

1. Функциональные экстрасистолы. Диагностируют у людей с признаками невроза или вегетативной дисфункции. Такие экстрасистолы фиксируют в состоянии покоя; при эмоциональных всплесках или после физической нагрузки атипичные комплексы прекращаются. При функциональном сбое сердечного ритма пациенты могут ощущать экстрасистолы: толчки за грудиной, приливы жара, тревожность, дискомфорт и нехватку воздуха. В большинстве случаев развитие функциональных экстрасистол носит доброкачественный характер. На ЭКГ при этом фиксируются желудочные монотопные изменения.

2. Органические экстрасистолы. Характерны для пожилых пациентов. Как правило, органические экстрасистолы сопровождают эндокринные расстройства, заболевания сердца, хронические интоксикации. Едва заметные признаки преждевременных сердечных сокращений возникают после стресса или физической нагрузки. Такие комплексы не мешают пациентам вести активный образ жизни. Сердечные сокращения высоких градаций в 95% случаев органические. На ЭКГ при этом фиксируют желудочковые, политопные, предсердные, атриовентрикулярные и групповые экстрасистолы.

Бигеминия

Бигеминией в кардиологии называют определенный вид наджелудочковой (суправентрикулярной) или желудочковой экстрасистолии. Данная разновидность аритмии развивается вследствие дисфункций вегетативной и ЦНС. Основной причиной бигеминии являются органические изменения сердечной мышцы. Даже небольшие отклонения в миокарде при экстракардиальном генезе и сопутствующих факторах провоцируют возникновение эктопического очага возбуждения.

Для желудочковой бигеминии характерны равномерные чередования нормально протекающего сокращения с одиночной желудочковой экстрасистолой, являющейся разновидностью аллоритмии. Также фиксируется несвоевременное возбуждение правого сердечного желудочка. Суправентрикулярная бигеминия – это парное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

Диагноз «бигеминия» распространен при ревматических сердечных пороках (пролапсе митрального клапана и аортальном стенозе). Заболевание часто сопутствует кардиомиопатиям, миокардитам и тиреотоксикозу.

Классификация экстрасистол

В зависимости от области локализации и эктопических очагов возбуждения различают экстрасистолии:

  • Предсердные.
  • Желудочковые.
  • Предсердно-желудочковые и узловые (атриовентрикулярные).
  • Синусно-предсердные (синусовая экстрасистолия).

У экстрасистолии может фиксироваться один или несколько источников возбуждения. Диагностируют следующие виды экстрасистол:

  • Монотопные – с одним очагом развития и стабильным интервалом на участках кардиограммы.
  • Политопные – несколько очагов возникновения и разные интервалы сцепления.
  • Неустойчивая пароксизмальная тахикардия – ряд экстрасистол, идущих друг за другом.

На сегодняшний день в медицине используют несколько систем классификаций аритмий. Самый распространенный модифицированный вариант градации «Lown & Wolf» предлагает следующую классификацию желудочковых экстрасистол:

  • I-класс – единичные экстрасистолы с повторением менее 30 ед./час. Такая аритмия не опасна для жизни и не требует коррекции.
  • II-класс – единичные экстрасистолы с повторением свыше 30 ед./час. Незначительные отклонения от нормы сердечного ритма не приводят к серьезным последствиям.
  • III-класс – полиморфные экстрасистолы. Сердечные комплексы разной формы с большим числом эпизодов требуют терапевтической коррекции.
  • IVа-класс – парные экстрасистолы, следующие друг за другом. Класс высокой градации с патологическими последствиями.
  • IVв-класс – залповые экстрасистолы (3-5 подряд). Класс высокой градации с необратимыми последствиями, представляющий опасность для жизни.
  • V-класс – ранние экстрасистолы (R, T). Класс высокой градации, который приводит к остановке сердца.

Причины экстрасистолии

Экстрасистолы являются самым распространенным подвидом аритмии, который периодически встречается у 65% абсолютно здоровых людей. При нормальном сердечном ритме должно быть порядка 200 желудочковых и 200 наджелудочковых экстрасистол в сутки. В моменты сбоя фиксируется до десятка тысяч экстрасистол.

  • Стрессах.
  • Неврозах.
  • Приеме медикаментов.
  • Шейном остеохондрозе.
  • Нейроциркуляторной дистонии.
  • Интенсивной физической нагрузке.
  • Злоупотреблении никотином, алкоголем, кофеиносодержащими напитками.

Эпизодическое повышение количества суточных экстрасистол не представляет опасности для здоровых людей, такие всплески в медицине называют «косметические аритмии». Сбои сердечного ритма обязательно должны контролироваться и корректироваться у пациентов с органическими патологиями сердца.

Причины органической экстрасистолии:

  • Кардиосклероз.
  • Пороки сердца.
  • Инфаркт миокарда.
  • Воспалительный процесс.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Нарушения метаболизма ионов.
  • Недостаточность кровообращения.
  • Системные заболевания с поражением сердца.

Симптомы экстрасистолии

Сложность диагностики экстрасистолии заключается в отсутствии характерной выраженной клинической картины. Симптоматика зависит от состояния вегетососудистой и сердечной систем, возраста пациента, реактивности организма и формы заболевания. У 70% пациентов аритмию выявляют на плановом осмотре.

При серьезных патологиях, вегетососудистой дистонии и сердечных заболеваниях экстрасистолия проявляется следующей симптоматикой:

  • Сердечные боли.
  • Тревожное состояние.
  • Сильные удары сердца.
  • Повышенная потливость.
  • Толчки в грудную клетку.
  • Замирание сердечного ритма.
  • Ощущение нехватки воздуха.
  • Бледность кожных покровов.

Частые сердечные сокращения группового или раннего характера провоцируют понижение сердечного выброса и замедление мозгового, коронарного и почечного кровообращения. У пациентов с атеросклерозом сосудов головного мозга при этом возникают:

  • Афазия.
  • Парезы.
  • Обмороки.
  • Головокружения.

При ишемической болезни сердца экстрасистолы вызывают приступы стенокардии.

Прогнозы для больных экстрасистолией

Длительность и эффективность терапии, а также нормальная жизнедеятельность пациента после прохождения курса лечения во многом зависят от дисфункции желудочков и степени патологий сердечной мышцы. Самыми опасными считаются экстрасистолы, спровоцированные миокардитом, кардиомиопатией, острым инфарктом миокарда. На фоне выраженных морфологических аномалий миокарда сердечные комплексы переходят в мерцание желудочков или предсердий.

Осложненное другими заболеваниями течение наджелудочковых экстрасистолий приводит к появлению мерцательной аритмии. Развитие желудочковых экстрасистол опасно стойкой тахикардией и внезапной остановкой сердца.

У здоровых пациентов с отсутствием врожденных или выработанных заболеваний сердечно-сосудистой системы экстрасистолия существенно не влияет на состояние здоровья, активность и образ жизни.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика экстрасистолии

Предварительный диагноз «экстрасистолия» ставится специалистом на основании первичного осмотра и сбора анамнеза заболевания: генетические предрасположенности, уже диагностированные патологии и жалобы больного.

Для подтверждения диагноза и подбора схемы терапевтического воздействия пациенту назначается:

  • ЭКГ.
  • Велоэргометрия.
  • Тест с нагрузкой.
  • ЭКГ-холтеровская (суточный мониторинг).
  • УЗИ сердца (при необходимости).
  • МРТ (при необходимости).

На основании проведенной диагностики кардиолог отчетливо видит очаги возникновения и видэкстрасистол (атриовентрикулярные, желудочковые илипредсердные).

Нужно ли лечить экстрасистолию?

Единичный сбой сердечного ритма может быть вызван приливом адреналина или чрезмерным потреблением кофеина. Функциональная экстрасистолия, возникающая эпизодически и не причиняющая дискомфорт пациенту, не требует лечения. Для женщин физиологической нормой являются случаи экстрасистолии за несколько дней до менструации и во время овуляции.

У больных вегетососудистой дистонией может быть дискомфортное проявление экстрасистол. Если аномальный сбой сердечного ритма тяжело переносится, необходимо снизить интенсивные нагрузки, отказаться от стимуляторов, меньше нервничать и включить в рацион продукты, богатые магнием.

При имеющихся сердечных пороках, кардиомиопатии, ишемической болезни и других видах аритмии экстрасистолы усугубляют течение заболеваний, влекутза собой фибрилляцию желудочков или предсердий сердца и опасны для жизни пациента. В таких случаях требуется комплексная схема терапевтического воздействия на сердечно-сосудистую систему организма.

Замирание сердца может быть признаком повышенной функции щитовидной железы (гипертиреоза). Избыточная выработка гормонов щитовидкой отравляет кровеносную систему и весь организм, сердечная мышца также реагирует на раздражитель.

Лечение экстрасистол

Экстрасистолы свыше 200 ед./сутки должны настораживать, системное превышение нормы требует терапевтической коррекции. Методика лечения сбоев сердечного ритма зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, этиологии, выраженности симптомов и побочных патологий.

Этапы лечения:

  • Контролируется нормальная работа ЖКТ и эндокринной системы.
  • В рацион добавляются продукты, богатые магнием: листовой салат, орехи, хурма, курага, изюм, чернослив, крупы, бананы, яблоки, морская капуста, фасоль.
  • Корректируется нагрузка: предпочтение отдают ходьбе в умеренном темпе, плаванию, велопрогулкам.
  • Для пациентов с нарушением сна и работоспособности из-за сердечных колебаний кардиолог может назначить транквилизаторы или седативные препараты.

Осложнения и опасность при экстрасистолии

Опасность частых групповых экстрасистолий заключается в их перерождении. Желудочковые колебания трансформируются в пароксизмальную тахикардию и мерцание желудочков, а предсердные при дилатации – в трепетание предсердий или мерцательную аритмию. Вовремя не диагностированные экстрасистолии ведут к хронической недостаточности почечного, коронарного и церебрального кровообращения.

Алгоритм действий при внезапном приступе аритмии:

  • Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть тугую одежду.
  • Расслабиться, успокоиться, принять горизонтальное положение.
  • При стрессовой ситуации принять валериану, пустырник или Корвалол. Для больных с частыми приступами тревоги и страха невролог может назначить Персен, Гидозепам.
  • При усугублении состояния необходимо вызвать неотложную помощь.

Профилактика сбоев сердечного ритма

Основными правилами профилактики являются:

  • Терапия сопутствующих патологий сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и нервной систем.
  • Не заниматься самолечением и не принимать сильнодействующие транквилизаторы, гормоны, седативные препараты.
  • Вовремя проходить контрольную диагностику.

Для заболевания экстрасистолия характерны рецидивы, поэтому после окончания курса терапии следует регулярно проходить контрольную диагностику сердечного ритма.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Оцените материал Валерий Кунцевич, Мужчина, 27 лет Экстрасистолия по типу бигеминии. Здравствуйте, мне 27 лет, веду ночной сидячий образ жизни уже на протяжении года. Проходил плановый осмотр отправили сделать ЭКГ после чего забрали в больницу, никаких симптомов до попадания больницу не чувствовал. В больнице сделали обследование (ЭКГ, УЗИ Сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ щетовидки, разнообразные анализы крови на воспалительные процессы, на гормоны и т.д. все в норме и без потологий которые могли бы вызывать экстросистолию. Вешали холтер два раза, один раз под метопрололом показывало около 20 тысяц экстрасистол в сутки, а другой раз без препаратов 65 тысяч.), но мне оно показалось не полным т.к не проверили спину с которой у меня есть проблемы. Медикаментозно пробовали купировать синдромы такими средствами как метапролол, браводим, соритмик, этацизин. Первые три просто снижали пульс, а этацизин вроде востанавливал ритм. но не на долго. Вообщем сказали делать ЭФИ РЧА, но я решил пока не спешить и сделать ещё какие-нибудь обследования. Подскажите пожалуйста есть ли в этом смысл и стоит ли соглашаться на РЧА??? Ответ Воробьев Антон Сергеевичкардиолог, хирург-аритмолог Добрый день! Для более детального ответа хотелось бы видеть ЭКГ с экстрасистолией, протоколы мониторирования ЭКГ и ЭХО-КГ. Если говорить в целом, то у бессимптомного пациента вполне достаточно наблюдения с периодическим выполнением мониторирования ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике без назначения каких-либо антиаритмических препаратов и проведения РЧА. ПС. Спина, которую Вам не проверили, не имеет никакого отношения к желудочковой экстрасистолии. С уважением, Воробьев А.С. Консультация дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу. Ответ опубликован 13 ноября 2017

Подробности

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях. 

  • Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
  • Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз — если положительный).
  • Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее). 
  • Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

  • Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
  • Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6).

image

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

  • Редкие
  • Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании).

 

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

  • Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
  • Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
  • Мономорфные (все экстрасистолы идентичны — такое бывает только если они из одного очага)
  • Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

 

В зависимости от ритмичности и «кучности» возникновения

  • Бигеминия (каждое второе сокращение — экстрасистола)
  • Тригеминия (каждое третье сокращение — экстрасистола)
  • Квадригеминия (каждое четвертое сокращение — экстрасистола)
  • Одиночные / парные (одна или две экстрасистолы подряд). На примере ниже стрелками обозначены хорошо заметные волны Р.
  • Триплет (три экстрасистолы подряд — сейчас расценивается как короткая пробежка желудочковой тахикардии)
  • Вставочные (интерполированные) — экстрасистола возникает между нормальными сокращениями, не изменяя интервал между ними (т.е. экстрасистолическое сокращение происходит не затрагивая синусовый узел и желудочки успевают выйти из рефрактерного периода раньше, чем произойдет нормальное сокращение).
  • Ранние по типу R-на-Т (если экстрасистола начинается на зубце Т предыдущего сокращения).

 Пример 1: левожелудочковая тригеминия

  • Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту. 
  • Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая — т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный — в V6).

 

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

  • Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 удмин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
  • ЭОС отклонена влево  
  • Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром», т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

  • Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II, III, aVF, V1-V6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; РQ– 0,20 с, QRS— 0,07 с, QT— 0,40 с; нормальное положение ЭОС  (угол α +500 )
  • Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
  • Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в IIIIIaVFV5-V6), вероятно обусловленное ишемией.

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем — 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
  • Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
  • Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ — экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
  •  Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.

Пример 5: частая политопная экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии у больного ИБС 

  • Ритм синусовый, неправильный, частая групповая политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия (представлены широкими комплексами QRS, после которых наблюдается компенсаторная пауза), пробежки желудочковой тахикардии ( > 3 желудочковых экстраситол подряд)
  • ЧСС ≈ 90 уд./мин.
  • ЭОС отклонена влево ( угол α ≈ -10°)
  • Признаки ишемии миокарда по передней стенке ЛЖ ( косонисходящая депрессия сегмента ST в I, II, V2-V6)
  • Обратите внимание, что на ЭКГ записано очень мало нормальных сокращений: это шестой, десятый, одинадцатый, двенадцатый комплексы, и по одному — перед эпизодами экстрасистолии в грудных отведениях.
  • Назад
  • Вперёд

Аритмогенная дисплазия / кардиопатия правого желудочка: клиническое наблюдение. Голухова Е.З., Базаев В.А., МакаренкоВ.Н., Григорян М.В., Машина Т.В., Александрова С.А., Полякова И.П., Бокерия Л.А. Пациент К., 16лет предъявлял жалобы на приступы учащенного сердцебиения, возникающие при умеренной физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой, головокружением, потливостью и однократной – потерей сознания; в покое отмечал нерегулярный ритм. Из анамнеза известно, что впервые вышеописанные жалобы стали беспокоить 4-5 лет назад (т.е. с 11-12-летнего возраста). Около года пациент стал отмечать ухудшение состояния, прогрессирование одышки, приступы учащенного сердцебиения возникали 1 раз в 2 дня, а при выраженной физической нагрузки развился длительный приступ тахикардии с последующей потерей сознания. Госпитализирован, где зарегистрирован пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии с частотой 200 уд/мин, который был купирован в/в введением кордарона. В качестве постоянной антиаритмической терапии назначен кордарон в дозе 200 мг/сут в течение 3 месяцев. На фоне проводимой терапии сохранялась частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, однако приступы устойчивой ЖТ не рецидивировали.Из анамнеза жизни известно, что острыми респираторными заболеваниями болеет не чаще 1 раза в год. Наследственность со стороны сердечно-сосудистой патологии не отягощена, случаи внезапной смерти у ближайших родственников также отсутствовали. Объективный статус при поступлении с НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Состояние удовлетворительное. Рост – 171см, вес – 57кг. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 57 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. Печень не увеличена. Данные инструментальных методов обследования. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 58 уд/мин. Положение ЭОС – нормальное. PQ – 160 мс, QRS – 90 мс, QT – 400 мс. Нарушение внутрижелудочкового проведения, инверсия Т волны в отведениях V2-V4, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (рис.1). Рис. 1. ЭКГ больного К. с АДПЖ: частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, инверсия Т в отведениях V2-V4

Холтеровское мониторирование: исследование проводилось в течение 23 часа без антиаритмической терапии. За сутки зафиксирован синусовый ритм. Средняя ЧСС 67 уд/мин. Мин. ЧСС 37 уд/мин во время сна. Макс. ЧСС 179 уд/мин при подъеме по лестнице. Наджелудочковая эктопическая активность представлена 54 экстрасистолами. Желудочковая эктопическая активность представлена 6812 ЖЭ 3-х морфологий преимущественно в дневное время. Одиночных – 3644, по типу бигеминии – 1403, по типу тригеминии – 1671, парных – 37. Зарегистрировано 2 эпизода неустойчивой ЖТ по 8 и 9 комплексов (рис. 2). Пауз, изменений ST-T, интервала QT не выявлено.

Рис. 2. Холтеровское мониторирование больного К.: пароксизм неустойчивой ЖТ с частотой 200 уд/мин

Поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование на специализированной компьютерной электрокардиологической системе “Кардиаг” (Чехия): регистрация ЭКГ одномоментно с 80 электродов, расположенных регулярно на всей грудной клетке, 12 общепринятых отведений и 3 ортогональных отведений по Франку с последующей обработкой в персональном компьютере. Исследование проводилось в покое. На ЭКГ на фоне синусового ритма с ЧСС=87 в мин регистрировались единичные ЖЭ двух морфологий. При анализе данных 80 синхронных отведений ЭКГ последовательность возбуждения различных зон миокарда желудочков, «нормальное» или аномальное начало возбуждения миокарда желудочков можно оценить по изопотенциальным картам (рис.3), которые соответствуют началу возбуждения из заднебазальной части межжелудочковой перегородки (МЖП). справа (рис. 3-Б – экстрасистола 1) и из среднебазальной части передней стенки правого желудочка (рис.3-В –экстрасистола 2). Отметим выявленные особенности процесса реполяризации при синусовом сокращении (рис.4.). На ЭКГ QTкорр.= 460 мсек. Было сделано заключение о нарушениях реполяризации в проекции верхушки, передней стенки ПЖ и передней части МЖП, а также о признаках изменений миокарда в средней/3 передней части МЖП. Рис 3. Поверхностное ЭКГ картирование больного К. Изопотенциальные карты, построенные для начальных моментов возбуждения миокарда желудочков . А) 16-я мсек от начала комплекса QRS при синусовом сокращении; Б) Экстрасистолический комплекс 1-й морфологии соответствуют началу возбуждения из заднебазальной части межжелудочковой перегородки; В) Экстрасистолический комплекс 1-й морфологии соответствуют началу возбуждения из среднебазальной части передней стенки правого желудочка.

Изопотенциальная карта построена на прямоугольной схеме развертки поверхности грудной клетки, разрезанной по правой задне-подмышечной линии. Над картой – момент кардиоцикла, которому она соответствует; ° – точки наложения электродов; √ – положение стернальной линии, · – положение вертебральной линии. Значения потенциала отображаются на карте в виде цвета, характеризующего знак и амплитуду: синяя гамма соответствует отрицательным значениям, красная – положительным; более интенсивный цвет отражает большее значение потенциала. Максимальное и минимальное значения потенциала (в мев) указаны= в цифровой форме. Стрелки направлены от начального минимума поверхностного потенциала в зоне негативности к начальному максимуму в зоне позитивности на изопотенциальных картах.

ЭхоКГ: Исследование проводилось на фоне частой желудочковой экстрасистолии. ЛП – 3.0 см. ЛЖ: КСР – 2.9 см, КДР – 4.5см, КСО – 32 мл, КДС – 60 мл, ФВ – 65%. Митральный клапан: створки тонике, подвижные, движение разнонаправленное, пролабирование передней митральной створки, ФК 28 мм, регургитации нет. Восходящая аорта – 2.5 см, Аортальный клапан: интактен, ФК 21 мм, регургитации нет.

Рис. 5а. ЭхоКГ больного К. Дилатация полости правого желудочка. Стрелками указаны выраженная трабекулярност, правого желудочка, утолщение модераторного тяжа.

Рис. 5б. ЭхоКГ больного К. Дилатация полости правого желудочка (парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана).

Дилатация полости ПЖ (рис 5а,б): КСР – 3.8 см, КДР – 5.4 см, КДО – 164 мл, КСО – 113 мл, ФВ ПЖ – 30% (по Симпсону). Расширение выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) (рис. 5в).

Рис. 5в. ЭхоКГ больного К. Расширение выводного отдела правого желудочка.

Расчетное давление в ПЖ – 30 мм. рт.ст. Визуализируется выраженная трабекулярность ПЖ и повышенная эхогенность модераторного тяжа. Снижение скоростных показателей свободной стенки ПЖ и фиброзного кольца ТК в режиме Strain Rate Imaging (рис 5г).

Рис. 5г. ЭхоКГ больного К. Оценка систолической скорости движения свободной стенки ПЖ и МЖП на базальном и среднем уровнях в режиме Strain Rate Imaging. Снижение скоростных показателей свободной стенки ПЖ и фиброзного кольца ТК.

Правое предсердие: 4.5 х 4.2 см. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. ФК – 36 мм, регургитация 2,5 (+). Легочный клапан: ФК – 25 мм, регургитация 2 ст. МЖП движение правильное. Данных за ВПС не получено. Заключение: Дилатация правых отделов желудочка, снижение сократительной способность ПЖ, ФВ 30%. Недостаточность трикуспидального клапана 2.5 (+). Недостаточность легочного клапана 2 ст.

Рентгенография органов грудной клетки: воспалительных и очаговых изменений не выявлено. Плевральные синусы свободны. Легочный рисунок усилен. Корни легких не изменены. Сердце расположено нормально, размеры не увеличены, КТИ 49%. Сосудистый пучок не изменен. Дуга ЛА умеренно выбухает. Аорта без особенностей. Верхняя полая вена не расширена. Диафрагма без особенностей.

По данным проведенных лабораторных исследований в клинических анализах крови, мочи и биохимическом анализе патологических изменений не выявлено.

На основании клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: Аритмогенная дисплазия правого желудочка (?). Дилатация полостей правых отделов сердца. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст., недостаточность легочного клапана 2 ст. Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия 5 градации по Лауну. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Синкопальное состояние от марта 2008. НК II по NYHA.

Магнитно-резонансная томография: исследование проводилось на фоне частой ЖЭ. На серии томограмм сердца расположено типично, увеличено в размерах (КТИ = 58%). МР сигнал от миокарда обычный. Диаметр сосудов: ВПВ 12х17 мм, НПВ 15х35 мм, Ао восходящая на уровне бифуркации ствола легочной артерии не расширена до 19 мм, Ао нисх – 15 мм, дуга аорты 19 мм. Ствол ЛА – 14 мм, ПЛА – 11 мм, ЛЛа – 11 мм. Камеры сердца: ПП расширено, 60х36 мм, ЛП 20х30 мм. КДР ЛЖ 45мм, КСР ЛЖ 34мм, КДОЛЖ 155 мл, КСО ЛЖ 68 мл, УОЛЖ 87 мл, ФВ 56%, минутный объем 6.1 л/мин, КИ 3.1 л/мин/м2. КДР ПЖ 42 мм, КСР ПЖ 40 мм, КДО ПЖ 278 мл, КСО ПЖ 231 мл, УОПЖ 47 мл, ФВ ПЖ 17%. Толщина передней стенки ПЖ 2-3 мм, с неравномерным систолическим приращением до 2 мм, отмечается гипокинез стенок ПЖ с наличием мелких участком источения и дискинеза до 2-4 мм (по типу микроаневризм) (рис. 6а,б).

Рис.6а. МРТ сердца пациента К. Дискинез передней стенки ПЖ (отмечены указкой) (фаза диастолы)

Рис.6б. МРТ сердца пациента К. Микроаневризмы передней стенки ПЖ (отмечены указкой) (фаза систолы)

Определяется выраженная трабекулярность ПЖ, утолщение и уплотнение модераторного тяжа. ВОПЖ расширен до 42 мм (рис. 6в,г).

Рис.6в. МРТ сердца пациента К. Расширение выводного отдела ПЖ (продольный срез)

Рис.6г. МРТ сердца пациента К. Расширение выводного отдела ПЖ (поперечный срез)

Жировая инфильтрация миокарда ПЖ (рис. 6д). Толщина МЖП около 7 мм, задней стенки ЛЖ 8 мм, боковой стенки 6 мм, передней стенки 5 мм. В перикарде определяется жидкость с максимальной сепарацией листков перикарда до 4-5 мм. Заключение: Мр- признаки кардиомегалии, дилатации полостей правых отделов сердца, снижение сократительной способности ПЖ (ФВ – 17%); гипокинез с участками неравномерного истончения стенок ПЖ; жировая инфильтрация миокарда ПЖ .

Рис.6д. МРТ сердца пациента К. Участок жира (отмечены стрелками)

Контрастная ангиография правых отделов сердца: сердце правосформированное, леворасположенное. Полые вены расположены справа от позвоночника, дренируются в ПП. Дилатация полости ПЖ (рис 7а), выводной отдел ПЖ значительно расширен (рис.7б), сократительная функция снижена. Легочная артерия отходит от ПЖ. Ветви не сужены и не гипоплазированы. Легочные вены дренируются в ЛП. Сообщения между Ао и ЛА нет. Данных за наличие сообщений на МЖП и МПП нет. Давление в полостях: ПЖ(сист)=30 мм.рт.ст., ПЖ(диаст_в)=2 мм.рт.ст, ЛАст(сист)=30 мм.рт.ст., ЛАст(диаст)=16 мм.рт.ст., ЛАст(ср)=20.67 мм.рт.ст. Заключение: Дилатация полости ПЖ. Снижение сократительной функции ПЖ. Данных за наличие врожденных пороков сердца нет.

Рис. 7а. Ангиокоронарография больного К. Дилатация ПЖ

Рис. 7б. Ангиокоронарография больного К. Расширение выводного отдела.

Электрофизиологическое исследование: исходно регистрируется синусовый ритм. Антеградная точка Венкебаха = 600 мс. АЭРП АВУ = 470 мс, ЭРП ЛП = 210 мс, ЭРП ПП = 260 мс, Ретроградно V-A диссоциация. ЭРП ПЖ = 280 мс. При программированной стимуляции ПЖ S1=300, S2=280, S3=340 индуцируется пароксизмальная форма ЖТ из передней стенки выводного отдела ПЖ с ДЦ = 300 мс, самостоятельно купирующаяся через 3 сек.

В результате детального обследования больного были выявлены следующие диагностические критерии АДПЖ: выраженная дилатация и снижение систолической функции ПЖ при отсутствии изменений ЛЖ; локализованные аневризмы ПЖ; инверсия Т волны в соответствующих отведениях; неустойчивая ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (документированная при Холтеровском мониторировании)

Так как данная патология характеризуется прогрессирующим замещением (вначале очаговым, затем диффузным) миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью и проявляется угрожающими желудочковыми аритмиями, больному была выполнена операция радиочастотной аблации очагов эктопических желудочковых аритмий из правого желудочка и подобрана антиаритмическая терапия (кордарон 200 мг/сут), однако при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ продолжали регистрироваться эпизоды желудочковой тахикардии.

С целью вторичной профилактики ВСС больному был имплантирован автоматический кардиовертер дефибриллятор Medtronic GEM III VR 7231 Сх с первичной эндокардиальной системой.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент отмечал улучшение самочувствие и отсутствие приступов устойчивой желудочковой тахикардии. Положительная динамика так же была подтверждена по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования (желудочковая эктопическая активность представлена ЖЭ 2-х морфологий, из них: одиночных – 1227, по типу би- и тригеминии – 95, парных – 46, триплетов -6). За время пребывания в стационаре разряды дефибриллятора не зарегистрированы.

Насколько приведенное нами наблюдение является типичным для АДПЖ? Каковы современные тенденции в лечении данного заболевания? И наконец, претерпели ли эволюцию наши взгляды на его патогенез, принципы диагностики, лечения и возможные предикторы внезапной сердечной смерти?

Читайте на страницах журнала «Креативная кардиология».

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий