Отведения по Нэбу. Отведение по Гуревичу. Отведение по Клетэну.

Главная Обратная связь Добавить материал FAQ Регистрация Вход Восстановить пароль Раздел: Нормы лабораторных и инструментальных методов исследования / Электрокардиография. ЭКГ. Отведения и точки наложения электродов для снятия ЭКГ. Категория подготовлена по материалам издания «Кардиология. Национальное руководство» под ред. Ю.Н. Беленкова (ГЭОТАР-Медиа, 2007г.) Навигационное меню. — ЭКГ-отведения — Электрокардиографическая топография (ЭКГ топография). — Расположение электродов. Точки наложения электродов для снятия ЭКГ.Компоненты электрокардиограммы и их нормальные величины.      ЭКГ – отведения. Электрокардиографически регистрируются: 3 стандартных отведения:  I – левая рука (+) и правая рука (-), II – левая нога (+) и правая рука (-), III – левая нога (+) и левая рука (-); 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей: aVR – усиленное отведение от правой руки, aVL – усиленное отведение от левой руки, aVF – усиленное отведение от левой ноги; 6 грудных отведений: V1, V2, V3, V4, V5, V6; Также возможно снятие дополнительных отведений: 3 дополнительных грудных отведения (прицельная диагностика очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ): V7, V8, V9; 3 двухполюсных отведения по Небу (дополнительная диагностика очаговых изменений миокарда задней, переднебоковой и верхних отделов передней стенки ЛЖ): D – Dorsalis, I – Inferior, A – Anterior. Встречаются также и крайне редкие варианты отведений: Отведение S5 — применяется при плохо выраженном предсердном комплексе ЭКГ, помогает в дифференциальной диагностике желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма.  Ортогональные отведения по Франку — в качестве ортогональных снимают ЭКГ в трех грудных отведениях. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z. Оси этих отведений расположены перпендикулярно друг другу и перпендикулярно горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскости человека.  Пищеводные отведения — используются для выявления предсердного комплекса ЭКГ. Для их записи в пищевод с помощью зонда вводится электрод, связанный с кардиографом. В пищеводных отведениях хорошо выражен зубец, обусловленный возбуждением предсердий, что помогает в диагностике различных аритмий. Внутрисердечные отведения — используются для регистрации ЭДС сердца в полости предсердия или желудочка. Для этого специальный зонд-электрод вводится в полость сердца во время зондирования. Отведения по Арриги. Оси отведений по Арриги расположены в сагиттальной плоскости и образуют треугольник, в центре которого расположено сердце. При любом варианте расположения сердца в грудной клетке (астеническом, гиперстеническом) одна из осей остается параллельной задней стенке левого желудочка и улавливает признаки инфаркта миокарда несколько лучше, чем стандартное III и отведение aVF. Снимают ЭКГ в отведениях по Арриги в таких положениях переключателя: в первом положении регистрируют отведение А1, во втором — отведение А2, в третьем— А3. Вверх Электрокардиографическая топография (ЭКГ топография). image Обозначения: — RCA-Right Coronary Artery (правая коронарная артерия); — SVC-Superior Vena Cava (верхняя полая вена); — IVC-Inferior Vena Cava (нижняя полая вена); — RA-Right Atrium (правое предсердие); — RV-Right Ventricle (правый желудочек); — LAD-Left Anterior Descending artery (передняя нисходящая артерия); — LV-Left Ventricle (левый желудочек); — LCX-Left CircumfleX artery (огибающая артерия). Если вспомнить скелетотопию сердца у здорового человека, то на переднюю поверхность грудной клетки проецируется 2/3 правых отделов сердца (правое предсердие и правый желудочек) и 1/3 левого желудочка. Т.к левый желудочек «электрически» более активный и сильнее,то ЭКГ топография воспринимается несколько иначе: 2/3 передней стенки занимает левый желудочек,а 1/3 правой границы — правый желудочек. Соответственно, нижняя и левая боковая стенка представлена левым желудочком. УСЛОВНО!  Условно, принято, что первых два грудных электрода (V1,V2) стоят на границе правого и левого желудочков, то есть на перегородке. Поэтому, именно они демонстрируют, как электрофизиологические характеристики левого желудочка (перегородочный и задний-высокий инфаркты), так и деятельность правого (гипертрофия и блокада правой ножки пучка Гиса).  Отведения от конечностей, «смотрят» сердце в вертикальной плоскости, соответственно показывают, лишь, нижнюю и боковую стенки. Глядя на картинку,да и визуально, если, представить, то боковую стенку «показывают»: l и aVL отведения. Нижнюю стенку:lll, aVF и ll. Грудные отведения «показывают» сердце в горизонтальной плоскости, своеобразным полукругом. Первые четыре отведения демонстрируют переднюю стенку, а последние два-боковую.  -V1-V2-перегородка;  -V3-V4-собственно,передняя стенка;  -V4-принято называть верхушкой.  -V5-V6-боковая стенка.  Дополнительные грудные отведения: V7-V9 показывают заднюю стенку, а дополнительные ПРАВЫЕ грудные отведения: V3R и V4R — показывают правый желудочек. Вверх      Расположение электродов. Точки наложения электродов для снятия ЭКГ. В стандартных отведения и 3 усиленных отведениях от конечностей электроды располагаются: Красный – правая рука,  Желтый – левая рука, Зеленый – левая нога, Черный – правая нога. imageВ грудных отведениях электроды располагаются: V1 (красный) – в четвертом межреберье по правому краю грудины, V2 (желтый) – в четвертом межреберье по левому краю грудины,  V3 (зеленый) – примерно на уровне пятого ребра по левой окологрудинной линии, между четвертым и вторым электродами, V4 (коричневый) – в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии,  V5 (черный) – на горизонтальной линии V4 по левой передней подмышечной линии,  V6 (синий) – на горизонтальной линии V4- V5 по левой средней подмышечной линии. В дополнительных грудных отведениях электроды располагаются: V7 – на уровне V4- V6 по левой заднеподмышечной линии ,  V8 – на уровне V4- V6 по левой лопаточной линии,  V9 – на уровне V4- V6 по левой околопозвоночной линии. В отведениях по Небу электроды располагаются: Красный стандартный – во втором межреберье по правому краю грудины, Зеленый стандартный – в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии, Желтый стандартный – на горизонтальной линии с зеленым электродом по задней подмышечной линии. В отведении S5 электроды располагаются:  Красный электрод устанавливается на рукоятку грудины, Желтый — в пятое межреберье слева непосредственно рядом с грудиной. В ортогональных отведениях по Франку электроды располагаются: Грудные электроды располагают на уровне пятого межреберья при положении пациента сидя и на уровне четвертого — в положении лежа. Места наложения электродов следующие: точка Е расположена по средне- грудинной линии; точка М — на позвоночнике, симметрично точке Е; точка А — цо левой средней подмышечной линии; точка С — между электродами Е и А; точка I — по правой средней подмышечной линии; точка Н — на задней поверхности шеи или на голове и точка F — на левой ноге. Полярность, предложенная Франком, следующая: отведение X (горизонтальная пространственная компонента) получается в результате коммутации электродов Е, С и А (положительный полюс) и I (отрицательный полюс); отведение Z (сагиттальная пространственная компонента) — электроды А и М (положительный полюс) и 1, Е, С (отрицательный) и отведение V (вертикальная пространственная компонента) — электроды F и М (положительный полюс), а электрод Н — (отрицательный). В отведениях по Арриги электроды располагаются: Желтый (активный, положительный) с помощью плоской пластины укрепляют под углом левой лопатки,  Красный (отрицательный) электрод на груше-присоске — над серединой левой ключицы,  Зеленый — на левой голени.  Вверх  Компоненты электрокардиограммы и их нормальные величины. Вверх  Электрокардиография — один из базовых, не теряющих своей актуальности, метод исследования, позволяющий врачу любой специальности определиться с функциональным состоянием сердца и наличием возможной патологии, регистрируемой на электрокардиограмме (ЭКГ). Методика ЭКГ довольно проста, однако существует большое количество специфических отведений и применяемых для этого электродов. В данно категории Вы можете найти основные и редко используемые отведения ЭКГ, правила наложения электродов для снятия электрокардиограммы при регистрации различных ЭКГ-отведений.  Также рекомендуем посетить: Электрокардиография / ЭКГ / Общая схема расшифровки ЭКГ. Эхокардиография (таблица нормативов)/ Эхо-КГ. 12.12.2015 | 21:51:08 Учебный материал Книги (4437) Видеогалерея 899 Фотогалерея (1895) Истории болезней 1260 Лекции и презентации 2452 Рефераты 501 Аккредитационные тесты (6) Методические рекомендации 1036 Медицинская стандартизация Нормативы экстренной и неотложной помощи Нормы лабораторных и инструментальных исследований Научно-популярное Статьи Новости (170) Последние добавленные статьи

ЭКГ

Снятие электро кардио граммы (ЭКГ) опытной медсестрой.

Расшифровка ЭКГ врачом-кардиологом высшей категории.

Электрокардиогра?фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

Применение

  • Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
  • Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).
  • Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.
  • Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
  • Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.
  • Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
  • Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.
  • Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (ишемия миокарда) с помощью кардиофона.
  • Может применяться в исследованиях когнитивных процессов, самостоятельно или в сочетании с другими методами

Нормальная ЭКГ

Зубцы на ЭКГ. Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца.

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Процесс реполяризации (Repolarization) — фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через неё потенциала действия. Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через неё. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка бывает готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения

Каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии называется отведением. Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (-) — левая рука (+), II — правая рука (-) — левая нога (+), III — левая рука (-) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть зная сигналы только в каких-либо двух отведениях можно, путем сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырех отведениях.

При так называемом однополюсном отведении регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона). Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

Схема установки электродов V1—V6.

Отведения Расположение регистрирующего электрода
V1 В 4-м межреберье у правого края грудины
V2 В 4-м межреберье у левого края грудины
V3 На середине расстояния между V2 и V4
V4 В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

  • Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
  • Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1-2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
  • Брюшные отведения предложены в 1954 году J.Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются.
  • Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 году немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркта миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

  • Вы здесь:  
  • Главная
  • Диагностическая деятельность
  • ЭКГ

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Электрокардиография (ЭКГ) — графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму — электрокардиограмму.

ЭКГ 1. Электрокардиограмма — регистрация электрической активности сердца

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью.  Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к  изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Схема 1. Регистрация сердечного цикла в разных отведениях

Источник схемы.

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

  • Отведения от конечностей делят на стандартные и усиленные.
    • стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.
    • усиленные отведения имеют обозначения aVL, aVF, aVR.
  • Грудные отведения имеют обозначения V1, V2, V3, V4, V5, V6.

На ЭКГ 1 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

ЭКГ 2. Нормальная кардиограмма

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

  • Стандартные отведения от конечностей. Каждое стандартное отведение имеет активный положительный и отрицательный электроды.

I стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

II стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

III стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

  • Усиленные отведения от конечностей. Каждое усиленное отведение имеет активный положительный и индифферентный электроды.

aVL или усиленое отведение от левой руки.

Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.

aVF или усиленное отведение от левой ноги.

Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.

aVR или усиленное отведение от правой руки.

Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

  • Грудные отведения. Грудные отведения образованы активными электродами, расположенными на грудной клетке и объединенным индифферентным электродом от правого и левого предплечий и левой голени.
  • V1: электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины.
  • V2: электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.
  • V3: электрод расположен на уровен пятого ребра посередине между V2 и V4.
  • V4: электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: электрод расположен по левой передней подмышечной линии на уровне V4.
  • V6: электрод расположен по левой средней подмышечной линии на уровне V4.

Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

  • I, aVL, V5, V6 соответствуют левой боковой стенке сердца.
  • II, III, aVF соответствуют нижней стенке сердца.
  • V1 соответствует правому желудочку и межжелудочковой перегородке.
  • V2 соответствует межжелудочковой перегородке.
  • V3-V4 соответствуют передней стенке левого желудочка.

В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

Схема 2. Расположение электродов для правых дополнительных отведений

Источник схемы.

При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

  • V7: электрод расположен по левой задней подмышечной линии на уровне электрода V6.
  • V8: электрод расположен у вершины угла левой лопатки на уровне электрода V6.
  • V9: электрод расположен по левой околопозвоночной линии на уровен электрода V6.

Схема 3. Расположение электродов для задних грудных отведений

Источник схемы.

Как видите, с локализацией нормальной или измененной картины ЭКГ, все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

Основные положения, связанные с отведениями ЭКГ:

  • В большинстве случаев ЭКГ регистрируют с помощью 12 отведений: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
  • I стандартное отведение: между левым и правым предплечьями.
  • II стандартное отведение: между левой голенью и правым предплечьем.
  • III стандартное отведение: между левой голенью и левым предплечьем.
  • aVL — усиленное отведение от левой руки.
  • aVF — усиленное отведение от левой ноги.
  • aVR — усиленное отведение от правой руки.
  • V1: четвертое межреберье по правому краю грудины.
  • V2: четвертое межреберье по левому краю грудины.
  • V3: на уровне пятого левого ребра между V2 и V4.
  • V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: передняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V6: средняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V7: дополнительное заднее отведение по задней подмышечной линии слева на уровне V6.
  • V8: дополнительное заднее отведение у вершины угла левой лопатки на уровне V6.
  • V9: дополнительное заднее отведение по левой околопозвоночной линии на уровне V6.
  • Дополнительные правые грудные отведения расположены симметрично левым грудным отведениям.
  • Разные отведения «показывают» изменения, происходящие в разных отделах сердца.
    • I, aVL, V5, V6: левая боковая стенка сердца.
    • II, III, aVF: нижняя стенка сердца.
    • V1: правый желудочек и межжелудочковая перегородка.
    • V2: межжелудочковая перегородка.
    • V3-V4: передняя стенка левого желудочка.
    • V7-V9: задняя стенка левого желудочка.
    • V1R — V6R: правый желудочек.

Перейти к упражнениям

Электрокардиография на протяжении многих лет является наиболее информативным диагностическим методом, используемым в кардиологии для выявления нарушений в работе сердца. Во время процедуры фиксируются электрические импульсы, появляющиеся в процессе деятельности сердца в определенный промежуток времени.

Аппарат для электрокардиографии

Для проведения электрокардиографии применяется электрокардиограф. Это специализированное медицинское устройство, фиксирующее импульсы, которые передаются от датчиков, прикрепленных к телу пациента.

Основные показатели отображаются на экране в форме графика, называющегося электрокардиограммой. Врач-кардиолог получает возможность расшифровать данные электрокардиограммы и установить пациенту диагноз.

Конфигурация современного электрокардиографа предполагает усилитель сигналов, специальные электроды, фильтр против помех, переключатель-регулятор. Аппараты ЭКГ, применяемые сегодня в кардиологии, отличаются высоким уровнем чувствительности к биоэлектрической активности сердца.

Цель электрокардиографии

Электрокардиография – один из важнейших методов общей диспансеризации. В целях профилактики процедуру рекомендуется периодически проводить всем здоровым пациентам.

Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями электрокардиография проводится в обязательном порядке чаще для постоянного контроля состояния.

Также метод необходимо применять при комплексных плановых исследованиях пациентов с ожирением, нестабильным сердечным ритмом, сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением.

Благодаря снятию электрокардиограммы специалисты могут оценивать несколько параметров:

  • нарушение калиевого и магниевого баланса,
  • полнота кровоснабжения миокарда,
  • частота сердечных сокращений,
  • утолщение стенок сердца,
  • зоны инфаркта.

Условные обозначения электрокардиограммы

Электрокардиограмма – это графическое изображение, которое представляет собой особую ломаную кривую с острыми зубцами под и над горизонтальной линией с временными циклами.

  • Зубцы на графике электрокардиограммы означают частоту и глубину изменений сердечного ритма.
  • С помощью латинской буквы «Т» обозначается восстановительная фаза между сокращениями мышцы.
  • Буквой «Р» обозначается деполяризация или возбуждение предсердий.
  • Буква «U» обозначает восстановительный цикл отдаленных желудочков сердца.
  • Зубцы S, Q, R отображают в электрокардиограмме возбуждение желудочков.
  • Сегменты TP, ST, QRST – промежутки между зубцами.
  • Интервал прохождения импульса – это область электрокардиограммы, которая захватывает сегмент или зубец.
Отведения

Отведения – это схемы, которые регистрируют различие показателей, передаваемых электродами. На электрокардиограмме отображаются особенности работы сердечной мышцы в различных отведениях. Это дает возможность проводить углубленное изучение его состояния и работы.

Существует 3 основные группы отведений. Обратите внимание на таблицу внизу:

Стандартные отведения

Усиленные отведения

Грудные отведения

  • I – разница потенциалов на левой и правой руке.
  • II – разница на правой и левой ноге.
  • III – разница на левой руке и ноге.
  • AVF – от левой ноги.
  • AVR – от правой руки.
  • AVL – от левой руки.

6 отведений с расположением между ребрами: V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Правильная техника снятия ЭКГ

Качество электрокардиографии будет зависеть от грамотной фиксации датчиков электрокардиографа. Необходимо изучить технику снятия ЭКГ.

Подготовка пациента и электрокардиографа

  • Расположение пациента. Пациенту необходимо раздеться. Специалисту нужно подготовить медицинскую кушетку и попросить его лечь на спину. При проявлении плохого самочувствия или проблем с дыханием в положении лежа пациент может принять другое положение. Он будет проходить обследование в сидячей позиции.
  • Обработка зоны приложения электродов. Кожа предварительно протирается спиртом и обрабатывается специальным гелем, который обладает токопроводящими свойствами.
  • Фиксация электродов на теле пациента. Классическая схема наложения электродов предполагает их фиксацию на лодыжках, запястье и торсе.

Количество электродов

Если проводится одноканальная запись ЭКГ, то обычно достаточно 1 грудного электрода. Но при многоканальной записи следует использовать 6 штук.

Цвет датчиков

Чтобы было удобно ориентироваться, каждый датчик имеет определенный цвет. Черный предназначен для правой ноги, зеленый – для левой ноги, красный – для правой руки и желтый фиксируется на левой руке.

Схема расположения электродов

Схема расположения электродов, которые регистрируют грудные отведения:

V1

правая сторона грудной клетки

V2

левая сторона грудной клетки

V3

левая окологрудинная дуга рядом с пятым ребром между электродами V2 и V4

V4

на пересечении левой вертикальной линии, которая проводится на передней стороне грудной клетки через проекцию центра ключицы и пятого межреберья

V5

левая подмышечная линия (передняя)

V6

левая подмышечная линия (средняя)

Нормальные значения электрокардиограммы

Условные обозначения:

Верхние зубцы – положительные.

Нижние зубцы – отрицательные.

ЭОС – электрическая ось сердца.

ЧСС – частота сердечных сокращений.

Нормальные показатели для взрослого пациента:

Знак графика

Значение

ЭОС

не отклонена

ЧСС

60-80

Зубец S

отрицательный, ниже зубца R

Зубец Р

положительный

Зубец Т

положительный

Зубец Q

отрицательный

Интервал QT

максимум 450 миллисекунд

Интервал QRS по ширине

примерно 120 миллисекунд

Чисто желудочных комплексов

65-105

Отклонения от нормы

Возможные отклонения от нормы выявляются специалистом путем подсчета расстояния от 1 зубца R до следующего.

  • Различие расстояния между зубцами R – аритмия сердца.
  • Показатели ЧСС ниже нормальных – брадикардия.
  • Частый ритм сердца – тахикардия.
  • Число желудочных комплексов меньше 60 – брадикардия.
  • Число желудочных комплексов выше 105 – тахикардия.
  • Отсутствие зубца Р – смена водителя ритма.
  • Элевация сегмента ST выше изолинии на 0,2 мм и регистрируется в разных отведениях – инфаркт.

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

image Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

image Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

image Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS — T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q — T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

image Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    image Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    image Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    image Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    image Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS — T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q — T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий