Синусовая аритмия на ЭКГ

ВНИМАНИЕ

  • Главная
  • Статьи

image

Аритмия – патологическое состояние, при котором нарушена ритмичность, частота и последовательность работы сердца. Аритмией называют любой сердечный ритм, который отличается от нормального. Принято выделять несколько видов аритмии.

Тахикардия

Тахикардия – это увеличенная частота сердечных сокращений, ударов. Она развивается, когда количество ударов превышает 90 в минуту. Тахикардия является нормальным физиологическим явлением, если появляться после нагрузки или эмоционального стресса. Паталогическая тахикардия проявляется в состоянии покоя.

Симптомы тахикардии проявляется:

  • болью в груди;
  • учащенным пульсом в состоянии покоя;
  • сильными толчками и «провалами» в работе сердца;
  • потемнением в глазах, головокружением.

Диагностика и лечение. Тахикардию диагностируют измерением количества сердечных сокращений, а уточнить диагноз позволяет ЭКГ. Для лечения назначают антиаритмические средства, например, лидокаин. Если давление понижено, назначают норадреналин. Одновременно прописывают препараты, которые лечат первопричину тахикардии.

АВ-блокада

АВ-блокада развивается, когда сердце частично или полностью прекращает проводить импульс от предсердия к желудочкам. Из-за этого сердечный ритм сбивается, органы и ткани не получают достаточного количества крови и кислорода.

Симптомы. При заболевании развиваются:

  • слабость, одышка;
  • стенокардия – боль в грудине;
  • головокружение, потемнение в глазах;
  • брадикардия – уменьшение частоты сердцебиения до 30-50 ударов в минуту.

Диагностика и лечение. АВ-блокаду диагностируют на ЭКГ и эхокардиографии. Если проблема появилась из-за приема некоторых медикаментов (например, папаверина или дротаверина) для ее устранения достаточно прекратить принимать препараты. Если есть сопутствующие сердечные болезни, назначают β-адреностимуляторы, в тяжелых случаях имплантируют кардиостимулятор.

Мерцательная аритмия сердца

Мерцательная аритмия сердца – это сбой сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются чаще желудочков. Мышечные волокна возбуждаются часто и хаотично, это называется мерцанием тканей.

При мерцательной аритмии развиваются следующие симптомы:

  • сердцебиение учащается;
  • возникает покалывание, боль в груди;
  • развиваются беспричинные приступы страха;
  • повышается потливость;
  • учащаются позывы к мочеиспусканию.

Диагностика и лечение. Мерцательную аритмию диагностируют при стандартном осмотре, чтобы подтвердить диагноз, назначают ЭКГ. Заболевание лечат препаратами, которые снижают частоту сердечных сокращений, нормализуют сердечный ритм, предотвращают появление тромбов. Если медикаментозное лечение не помогло, удаляют клетки сердца, которые провоцируют аритмию, или ставят кардиостимулятор.

Синдром слабости синусового узла

Что это. Синдром слабости синусового узла – это повреждение синусового узла (участка сердца, который проводит импульсы). Из-за повреждения синусовый узел перестанет правильно управлять работой сердца, и возникает аритмия.

Синдром слабости синусового узла проявляется:

  • головокружением, обмороками;
  • потерей сознанием с судорогами;
  • постоянной слабостью, невозможностью сосредоточиться;
  • редким пульсом, который сменяется частым сердцебиением.

Диагностика и лечение. Чтобы диагностировать болезнь, проводят осмотр, назначают общие анализы крови и мочи, ЭКГ, эхокардиограмму. Чтобы устранить синдром слабости синусового узла, лечат основное заболевание, которое его спровоцировало. Если синдром сопровождается постоянным жалобами, устанавливают кардиостимулятор, который искусственно задает нормальный сердечный ритм.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это учащенный равномерный ритм предсердий, которые сокращаются с частотой до 200-400 ударов в минуту. Приступ трепетания предсердий продолжается от 1-2 секунд до нескольких суток.

Симптомы. При трепетании предсердий:

  • развивается общая слабость, снижается выносливость;
  • в груди появляется дискомфорт, стенокардия – боль за грудиной;
  • внезапно развиваются приступы учащенного сердцебиения;
  • усиливается одышка.

Диагностика и лечение. Проблему диагностируют на ЭКГ и УЗИ сердца. Медикаментозное лечение направлено на то, чтобы нормализовать сокращения предсердий, предотвратить приступы и снизить риск образования тромбов. Назначают бета-блокаторы, препараты калия, антикоагулянты.

В клинике «Медицентр» диагностируют и назначают эффективное лечение всех видов аритмии. Используют медикаментозную терапию, назначают операции.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

image Медицентр на Пионерской Аллея Поликарпова 6к2 Приморский район

  • Пионерская
  • Удельная
  • Комендантский

Медицентр Юго-Запад Пр.Маршала Жукова 28к2 Кировский район

  • Автово
  • Проспект Ветеранов
  • Ленинский проспект

Медицентр в Девяткино Охтинская аллея 18 Всеволожский район

  • Девяткино
  • Гражданский проспект
  • Академическая

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Записаться на прием

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона.

Содержание:

Экстрасистолии (в том числе бигеминия и тригеминия)

Пароксизмальные тахикардии

Трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (Мерцательная аритмия)

Желудочковый ритм

Миграция водителя ритма

Экстрасистолии

Экстрасистолы (преждевременные сокращения) делятся на желудочковые и наджелудочковые.

 Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых:

  • широким комплексом QRS, непохожим на обычные “правильные” комплексы
  • отсутствием предсердной волны P (этот признак не абсолютен, так как предсердием может выработаться нормальная волна возбуждения, а вскоре после этого независимо возникнет эктопическое возбуждение желудочков, что на ЭКГ запишется как зубец Р с последующим широким деформированным комплексом). Холтеровские программы любят ошибочно обозначать такие комплексы как WPW.
  • Отсутствием так называемой компенсаторной паузы (то есть интервал RR между предшествующим ЭС комплексом и последующим строго равен либо удвоенному “правильному” интервалу, либо единичному такому интервалу в случае вставочной экстрасистолы.

↓На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса – смотри страницу о нарушениях проводимости).

Желудочковая бигеминия – правильное чередование одного нормального комплекса и одной желудочковой экстрасистолы (разновидность аллоритмии – правильного чередования). Экстрасистолы предположительно из ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

Желудочковая полиморфная бигеминия – форма экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям, значит, источники происхождения экстрасистол разные.

Желудочковая тригеминия – правильное чередование двух нормальных комплексов и одной желудочковой экстрасистолы.

Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями. Некоторое удлиннение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим. Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы. Отголосок волны Р – небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5. Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения импульса от желудочков по AV-узлу).

Парная мономорфоная желудочковая экстрасистолия.

Парная полиморфоная желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы из разных источников, поэтому разная форма комплексов). Парная ЖЭС – это “маленький зародыш желудочковой тахикардии”.

Групповые (от 3 шт) экстрасистолы по современным воззрениям относятся к пробежкам тахикардий, наджелудочковых или желудочковых.

↓Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

 Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные) преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет (AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между соседними с ЭС комплексами больше, чем “нормальный” интервал RR.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия – правильное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса (“уши”  в V1-V2) во второй экстрасистоле).

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия – правильное повторение двух ритмичных комплексов и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в “нормальных” комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии, но отличен от синусового узла).

Вставочная наджелудочковая экстрасистола. В первом “нормальном” комплексе после экстрасистолы отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения после ЭС. Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС (хотя она может быть “поглощена” волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается от “нормальных” соседних комплексов QRS.

Парная наджелудочковая экстрасистола

Блокированная наджелудочковая экстрасистола. В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность не дает провести возбуждение на желудочки.

Серия блокированных наджелудочковых экстрасистол по типу бигеминии. . После волны Т предыдущего комплекса видна измененная предсердная волна Р, сразу после которой желудочковый комплекс не возникает.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальными называют тахикардии с резким началом и окончанием (в отличие от постепенно “разгоняющихся” и “замедляющихся” синусовых). Как и экстрасистолы, бывают желудочковыми (с широкими комплексами) и наджелудочковыми (с узкими). Строго говоря, пробежка из 3 комплексов, которую вроде можно было назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом тахикардии.

Пробежка мономорфной (с одинаковыми комплексами) желудочковой тахикардии из 3 комплексов, “запущенная” наджелудочковой экстрасистолой.

↓Пробежка идеально мономорфной (с очень похожими комплексами) желудочковой тахикардии.

↓Запуск эпизода наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узкими комплексами, похожими на нормальные).

↓На этой картинке показан эпизод наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса. Сразу обращают на себя внимание “широкие” комплексы QRS, похожие на желудочковые, однако анализ предшествующих комплексов приводит к выводу о наличии постоянной БЛНПГ и наджелудочковом характере тахикардии.

Трепетание предсердий

↓Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий – “пила” с частотой “зубчиков” обычно 250 в минуту и более (хотя в данном конкретном примере у пожилого человека частота импульсов предсердий 230 в минуту). Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки с разным соотношением. В данном случае соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые шестой и третий зубчики “пилы” скрыты за желудочковым комплексом QRS). Соотношение может быть либо постоянным, либо переменным, как в этом эпизоде.

↓Здесь мы видим трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд. Напоминаю, что один из зубчиков “пилы” скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

↓Это фрагмент записи того же пациента с постоянным проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может сказать, что у пациента трепетание. Единственное, что можно предположить по ригидному (практически неизменный интервал RR) ритму – что эта тахикардия или из AV-узла, либо трепетание предсердий. И то если убедить себя, что комплексы узкие :).

↓Это суточный тренд Частоты Сердечных Сокращений того же пациента с трепетанием предсердий. Обратите внимание, как ровно “срезан” верхний предел ЧСС до 115 ударов в минуту (это потому, что предсердия вырабатывают импульсы с частотой 230 в минуту, а проводятся они на желудочки в соотношении “два-к-одному”). Там, где тренд находится ниже частоты 115 – переменная частота проведения с кратностью более, чем 2:1, отсюда более низкая ЧСС в минуту. Там, где выше – единичный эпизод ФП.

Фибрилляция предсердий

Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий – существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация  незначительных колебаний изолинии (собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.

↓Запуск эпизода фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

↓Видна собственно фибрилляция предсердий (зазубренность изолинии) – по старым классификациям, “крупноволновая” – в грудных отведениях. Брадисистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса ( “уши” в V1-V2)

↓”Мелковолновая”, по старым классификациям, фибрилляция предсердий, видна почти во всех отведениях.

↓Ритмограмма при постоянной фибрилляции предсердий: двух равных соседних интервалов RR нет.

↓Ритмограмма при смене фибрилляции на синусовый ритм и обратно. “Островок стабильности” с более низкой ЧСС в середине картинки – эпизод синусового ритма. В начале эпизода синусового ритма синусовый узел “задумался”, включаться ему или нет, отсюда длинная пауза.

↓Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий очень широкий, часто с высокой средней ЧЖС. В данном случае у пациента стоит искусственный водитель ритма, запрограммированный на 60 сокращений в мин, поэтому все частоты ниже 60 уд/мин “срезаны” кардиостимулятором.

↓Тренд ЧСС при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Признаки ФП – “высокий” и “широкий” тренд, синусовый ритм – узкая полоса, находящаяся существенно “ниже”.

Желудочковый ритм

↓Пробежка желудочкового ритма. “Тахикардией” в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30-40 в минуту, так что для желудочкового ритма это вполне “тахикардия”.

Миграция водителя ритма

↓Обратите внимание на изменение формы волны Р в левой и правой частях картинки. Это доказывает, что импульс в правой стороне картинки идет из другого источника, нежели в левой части. В отведении II виден синдром ранней реполяризации.

↓Миграция водителя ритма по типу бигеминии (Назвать “экстрасистолой” сокращение с интервалом сцепления более секунды не поворачивается язык). Правильное чередование положительных и отрицательных предсердных волн P в соседних комплексах.

Вернуться к началу страницы

В раздел “Школа ЭКГ”

На главную

Ритмы сердца — «страшные и ужасные»

Будем считать, что понятие синусового ритма мы усвоили.  Хотя, независимо от опыта врача, иногда трудности с определением ритма возникают, ввиду различных причин, но не будем драматизировать.

Итак, если Вы видите на ЭКГ синусовый ритм, то вопросов нет. А если Вы видите несинусовый ритм? Как тогда определиться с множеством возможных вариантов.

Давайте немного более практично подойдем к этому вопросу. Данный курс рассчитан больше на врачей общей практики, нежели кардиологов и реаниматологов, поэтому мы не будет сейчас рассматривать те ритмы при которых пациент пребывает в тяжелом состоянии или их жизни имеется угроза (фибрилляция желудочков,  трепетание желудочков, желудочковую тахикардию — о них мы будет говорить в другой части курса «для продвинутых» если у автора хватит силенок).  Значит остаются … не спешите пугаться:

Только без паники, соблюдайте спокойствие, несмотря что их много усвоение одного ритма сразу облегчает понимание следующего, сейчас сами все увидите.

Начнем с совсем простого, то что вы уже почти усвоили — «Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия». 

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация – к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS – T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q – T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть – отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS – T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q – T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

Диагностика мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) основывается на записи электрокардиограммы (ЭКГ). Иногда фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и выявляется случайно, например, когда ЭКГ записывают при проф. осмотре или во время стационарного лечения по поводу другого заболевания. Однако чаще всего пациент обращается к врачу с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного неровного сердцебиения, которые могут сопровождаться слабостью, одышкой, потливостью, головокружением, чувством В«внутренней дрожиВ», болями в области сердца и снижением артериального давления. Когда приступ случается внезапно, следует обязательно обратиться к врачу или вызвать бригаду В«скорой помощиВ». Очень важно, чтобы запись ЭКГ была сделана именно в время приступа – врач сможет точно определить характер аритмии, поставить диагноз и назначить правильное лечение.

В 

Подробнее о причинах симптомах фибрилляции предсердий читайте здесь

Если приступы случаются достаточно часто, но их не удается В«пойматьВ» на обычной ЭКГ, пациента направляют на суточное мониторирование ЭКГ (холтер, холтеровское мониторирование). В течение 24 часов (и более, в зависимости от аппарата) регистрируется ЭКГ больного и в электронном виде записывается специальным прибором размером с ладонь, который пациент носит с собой. Запись обрабатывается на компьютере, и если за время проведения обследования у пациента случались приступы аритмии, они будут зафиксированы и документально подтверждены. Врач получит всю необходимую информацию.

В 

Может случиться, что во время проведения холтеровского мониторирования приступ не возникнет. Потребуется повторное исследование, и так до тех пор, пока аритмию не В«поймаютВ». Если приступы случаются редко, это сделать очень сложно. В таких случаях врач может рекомендовать исследование, позволяющее спровоцировать появление приступа – чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПСП). При проведении ЧПСП через нос пациента в пищевод вводится тонкий электрод, который устанавливается на уровне предсердий и с помощью специального прибора позволяет наносить на сердце электрические импульсы. При возникновении пароксизма ФП проводится запись ЭКГ, затем синусовый ритм восстанавливается. ЧПСП проводится только в стационаре, в специальных отделениях, специализирующихся на лечении нарушений сердечного ритма.

В 

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?

Если приступ неровного учащенного сердцебиения возник у вас впервые, необходимо сразу же обратиться к врачу или вызвать бригаду В«скорой помощиВ». Даже если вы хорошо себя чувствуете. Помните – очень важно зафиксировать приступ на ЭКГ. Приступ может закончиться самостоятельно через некоторое время, но восстанавливать правильный ритм необходимо в течение первых двух суток. Чем больше времени пройдет от начала пароксизма, тем сложнее сердцу восстановить нормальную работу и выше риск образования тромбов в камерах сердца. Если от начала приступа прошло больше двух суток или вы точно не знаете время его возникновения, восстанавливать сердечный ритм необходимо только под наблюдением врача после обследования камер сердца на эхокардиографии, ЭхоКГ (для исключения уже сформировавшихся тромбов) и специальной подготовки препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).

В 

Если пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) возникают часто, необходимо вместе с врачом разработать план ваших действий во время приступа. При хорошей переносимости аритмии и при коротких (не более 24 часов) приступах аритмии, которые часто заканчиваются самостоятельно, можно не предпринимать специальных действий. Необходимо продолжать прием препаратов, рекомендованных врачом, не изменяя дозы. Ваш врач может рекомендовать при возникновении приступа разовый прием антиаритмического препарата в дополнение к базовой терапии или временное увеличение дозы уже принимаемых медикаментов. Если во время пароксизма фибрилляции предсердий самочувствие значительно ухудшается, или аритмия продолжается больше суток, обращение к врачу обязательно.

В 

Что В«лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?

Долгое время врачи считали, что единственным оптимальным результатом лечения является восстановление правильного, синусового ритма. И сейчас в большинстве случаев врач посоветует вам всеми способами восстанавливать и удерживать синусовый ритм. Однако не во всех случаях. Исследования показали, что в случае невозможности эффективного сохранения восстановленного синусового ритма (когда сердце постоянно В«срываетсяВ» в фибрилляцию предсердий), постоянная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с медикаментозным контролем частоты сердечных сокращений около 60 ударов в минуту – безопаснее, чем частые пароксизмы мерцательной аритмии (особенно затяжные, требующие введения высоких доз антиаритмических препаратов или проведения электроимпульсной терапии).

В 

Решение о целесообразности восстановления синусового ритма или сохранения постоянной формы фибрилляции предсердий принимает врач. В каждом случае такое решение индивидуально и зависит от причины развития аритмии, заболевания, на фоне которого она возникла, от ее переносимости и эффективности проводимого для удержания правильного ритма лечения мерцательной аритмии.

В 

Затянувшийся более двух суток приступ необходимо лечить только под наблюдением врача, после специальной подготовки. В случае удачного восстановления синусового ритма врач проведет коррекцию постоянной антиаритмической терапии и посоветует прием препаратов, разжижающих кровь, как минимум в течение месяца после кардиоверсии.

В 

Лечение фибрилляции предсердий (мерцателньой аритмии)

Существует несколько способов лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) – В восстановления синусового ритма. Это прием антиаритмических препаратов внутрь, введение антиаритмических препаратов внутривенно и кардиоверсия (электроимпульсная терапия, ЭИТ). Если восстановление ритма врач проводит в поликлинике или на дому у пациента, чаще всего начинают с внутривенных препаратов, затем – прием таблеток. Процедура проводится под контролем ЭКГ, врач наблюдает пациента 1-2 часа. Если восстановления синусового ритма не произошло, пациента госпитализируют в стационар. В стационаре также могут вводить препараты внутривенно, но если время ограничено (длительность приступа приближается к концу вторых суток) или пациент плохо переносит пароксизм (наблюдается снижение АД, т.д.), чаще применяется ЭИТ.

В 

Кардиоверсия проводится под внутривенным наркозом, поэтому электрический разряд безболезненный для пациента. Успешность восстановления ритма зависит от многих факторов: длительность приступа, размеры полостей сердца (в частности, левого предсердия), достаточное насыщение организма антиаритмическим препаратом), и т.д. Эффективность ЭИТ приближается к 90-95%.

В 

Если пароксизм фибрилляции предсердий длится более двух суток, восстанавливать ритм возможно только после специальной подготовки. Основные этапы – это прием препаратов, разжижающих кровь, под контролем специального анализа (МНО) и проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед ЭИТ для исключения тромбов в полостях сердца.

В 

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?

Для того чтобы пароксизмы мерцательной аритмии не возобновлялись, пациент должен постоянно принимать антиаритмический препарат. С целью профилактики. На сегодняшний день существует немало антиаритмиков, выбор препарата должен сделать врач. Пациенту с мерцательной аритмией необходимо наблюдение кардиолога, при котором проводится регулярное обследование (например, ЭхоКГ раз в год, или суточное холтеровское мониторирование при необходимости, для оценки эффективности лечения), коррекция лечения. Подбор медикаментозной терапии всегда, при любом заболевании, очень кропотливое занятие, которое требует грамотности и упорства со стороны врача и понимания и исполнительности со стороны пациента. Индивидуальной может быть не только эффективность, но и переносимость лечения.

В 

Неэффективность медикаментозной терапии фибрилляции предсердий может быть показанием к хирургическому лечению. В левом предсердии (около впадения легочных вен) располагаются зоны, в которых формируются электрические импульсы, способные запускать фибрилляцию предсердий. Повышенная электрическая активность этих зон может быть выявлена с помощью специального электрофизиологического обследования (ЭФИ). Специальный катетер вводится в полость сердца, полученная информация позволяет составить электрическую В«картуВ» и определить триггерные (В«пусковыеВ») участки. Исследование проводится под местной анестезией и достаточно безопасно для больного. После определения В«пусковыхВ» участков проводится операция – радиочастотная аблация триггерных зон (РЧА). Катетер с помощью высокочастотного тока разрушает эти участки и нарушает запуск аритмии. В четырех случаях из пяти мерцательная аритмия больше не возобновляется.

В 

Фибрилляция предсердий стала постоянной

У определенной части пациентов, страдающих приступами фибрилляции предсердий, рано или поздно наступает время, когда восстановить синусовый ритм уже не удается. Мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Как правило, это случается у больных со значительно увеличенными размерами левого предсердия (4,5 см и более). Такое расширенное предсердие просто не в состоянии удерживать синусовый ритм. При постоянной форме пациенту также необходимо наблюдение врача.

В 

Цели лечения – удержание частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту в состоянии покоя, профилактика образования тромбов в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений.

В 

Контроль частоты сердечных сокращений проводят бета-блокаторами, дигоксином или антагонистами кальция (группа верапамила), подбирая индивидуальную дозу препарата по принципу В«чем выше доза, тем реже ЧССВ». На оптимальной дозе титрование заканчивают, и пациент получает ее ежедневно. Оценить эффективность контроля над ЧСС можно с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Если снижения частоты ритма не удается достичь таблетками, врачи прибегают к хирургическим методам. Хирург-аритмолог изолирует предсердия от желудочков и имплантирует электрокардиостимулятор, который программируется на определенное число сердечных сокращений в покое и адаптируется к нагрузкам.

В 

Для предотвращения тромбообразования применяют препараты, разжижающие кровь, то есть замедляющие процессы свертывания крови. С этой целью используют аспирин и антикоагулянты (чаще всего варфарин). На сегодняшний день подход к тактике антикоагулянтной терапии определен на основании оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений на фоне приема этих препаратов, и утвержден в Национальных Российских рекомендациях ВНОК (см. таблицу).

В 

Многие пациенты боятся начать прием препаратов, так как в инструкции указаны такие осложнения, как кровотечение. Вы должны знать, что перед назначением антикоагулянтов врач всегда взвешивает пользу и риск лечения препаратом, и назначает только тогда, когда полностью уверен, что польза значительно превышает риск. Четкое соблюдение рекомендаций и регулярный контроль анализов крови (международное нормализованное отношение (МНО) для пациентов, получающих варфарин) плюс Ваша информированность об основных механизмах действия препарата и тактике Ваших действий при первых признаках кровоточивости делают такое лечение полностью предсказуемым и максимально безопасным.

В 

Таблица 1

Подход к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у больных с фибрилляцией предсердийВ на основании оценки риска (рекомендации ВНОК)

Характеристика пациента

Рекомендуемая терапия

Возраст <60 лет, без органических заболеваний сердца</p>

Аспирин (325 мг в день) или без терапии

В 

Возраст <60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска*</p>

Аспирин (325 мг в день)

В 

Возраст

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий