Радиочастотная катетерная аблация

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Суправентрикулярная тахикардия.

 Продолжительность QRS норма или менее 0.08 сек. Приемы раздражения вагуса или ваготонические рефлекторные пробы, используют только при над желудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS –комплексами.  У детей раннего возраста не используются и максимально действенны в первые 20 минут после приступа. Предпочтительно назначать детям  старше 3-х лет.

При неэффективности рефлекторных методов (если состояние ребенка не требует проведения экстремальных мероприятий) детям старше 3-х лет: в размельченном виде и  в достаточном количестве жидкости  седуксен 13-1 таб., изоптин 13-1 таб. (1 мгкг) и 1-2 таб. панагина, через час можно повторить в тех же дозах. Ребенка можно уложить в пастель, создать спокойную обстановку (охранительный режим).

Возможен вариант сочетания верапамила (1-2 мгкг) и b—адреноблолкатор пиндолол (0.25 мгкг) в виде растертых таблеток. Эффект наблюдается в среднем через 10 мин у 75% больных, при этом препараты хорошо переносятся.

Перорально можно назначать пропранолол в разовой дозе 1 мгкг в 3 приема с интервалом в 2 часа. Но более целесообразно применять пропранолол (1-2 мгкг) и дилтиазем (блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов) (1-2 мгкг), которые сначала снижают выраженность тахикардии, а затем в среднем через 30-40 минут купируют приступ.

Пиндолол — показания как у пропраналола, если вв 0.1-0.2 мгкгсутки медленно.

Если нет положительной динамики или клиническое состояние ребенка ухудшается,  а  так же у детей раннего возраста необходимо начинать с вв введения.

1.Изоптин (верапамил) 2.5%- 0.1-0.2 мгкг вв в 20 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с седуксеном и 2-5 мл панангина. Так как эффект кратковременный  (40-60 мин), то при отсутствии эффекта повторить через 30 мин. Можно сочетать с сибазоном и 2-5 мл панагина.

2.Аденозин монофосфат (АМФ) или фосфаден 2% р-р 0.1 мгкг для очень  быстрого болюса (2-3 сек), разведенный физиологическим раствором, чтобы избежать секвестрации аденозина в эритроцитах. Дозу можно удвоить и повторить еще раз до купирования приступа или появления побочных эффектов(покраснение, одышка, боль в грудной клетке, брадикардия, раздражительность, но обычно проходят в течение 1-2 минут). Максимальная единичная доза не должна превышать 12 мг или 0.3 мгкг.   Может использоваться при всех видах  тахиаритмий. Обладает прямым подавляющим действием на АВ-узел.

3.АТФ (фосфобион) до 6 мес 0.5 мл, 6-1 год-0.7 мл, 1-3 года -0.8, 4-7 лет -1.0, 8-10 лет 1.5 мл, 11-14-2.0 мл. вводить без разведения быстро (2-3 секунды). Аналогичное  действие с аденозином.

4.Прокаиномид  (новокаиномид) – применяется при отсутствии СН, артериальной гипотензии, блокад, одновременного приема дигоксина. 10%-5.0 -0.15-0,2  млкг вв вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1млгод жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мгкг, очень медленно струйно.

6.Аймалин (гилуритмал) вв медленно 2.5% разовая доза 1 мгкг в 20 мл физ.раствора.

7. При  неэффективности других препаратов 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мгкг или 0.1 млкг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

Желудочковая тахикардия.

Желудочковая QRS  широкая для возраста более 0.08 сек.

1.Лидокаин 1%- 1 мг кг вв в течение 2-х минут, при отсутствии эффекта можно повторить через 5-10 минут. Затем вв капельно 2мгмин в первые 12 часов, затем 12 часов 1 мгмин. Второй препарат прокаиномид, который вводят вв  болюсно  по 100 мг каждые 5 минут до устранения ЖПТ или достижения общей дозы в 10-20 мгкг. Контроль за АД и ЭКГ. Затем вводить 2 мгмин  вв капельно в течение нескольких часов.

2. При отсутствии эффекта: вв струйно медленно  новокаиномид (прокаиномид) 10%-5.0 -0.15-0,2  млкг вв вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1млгод жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

3.При неэффективности первых двух — Орнид  (бретилий тозилат) – симпатолитик -5%-1.0 —   5-10 мгкг. в 50 мл 5% глюкозы в течение 20 мин.

4. При резистентности  злокачественной ЖПТ  к другим препаратам показан  5% раствор кардарона (амиодарона) 5мгкг или 0.1 млкг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

Расшифровка результатов ЭКГ у ребенка: нормы показателей и причины нарушений

Электрокардиография (ЭКГ) – это быстрый и качественный способ получить информацию о работе сердца. Нередко подобное обследование назначают детям для выявления того или иного сердечного заболевания. Оно имеет некоторые отличия от ЭКГ взрослого человека. Родители малышей должны знать, что представляет собой эта процедура, как правильно подготовить к ней ребенка и каким образом расшифровываются результаты кардиограммы.

В каких случаях ребенку назначается ЭКГ?

Педиатр назначает ЭКГ малышам в определенных случаях. К ним относятся:

  • шумы в сердце;
  • головокружения;
  • приступы головной боли и обмороки;
  • быстрая утомляемость;
  • болезненные ощущения в области груди;
  • отеки конечностей;
  • частые инфекционные заболевания;
  • подготовка к операции;
  • наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
  • высокое давление;
  • нарушения эндокринной системы;
  • замедленное физическое развитие.

Также ЭКГ детям делают перед выпиской из роддома для исключения порока сердца и при плановой диспансеризации перед поступлением в детский сад или школу. Исследование сердца показано и перед началом занятий спортом.

Особенности детского организма, которые стоит учитывать при ЭКГ

Работа сердца у маленьких детей имеет свои особенности. По сравнению с сердцебиением взрослых людей, у малышей оно гораздо чаще. Для наглядности ниже приведена таблица нормальных показателей ритма сердца в зависимости от возраста человека:

Возраст

Норма для сердечного ритма, ударов в минуту

Среднее значение пульса, ударов в минуту

0-1 месяца

110-170

140

1-12 месяцев

102-162

132

1-2 года

94-154

124

2-4 года

90-140

115

4-6 лет

86-126

106

6-8 лет

78-118

98

8-10 лет

68-108

88

10-12 лет

60-100

80

12-15 лет

55-95

75

15-50 лет

60-80

70

50-60 лет

64-84

74

60-80 лет

69-89

79

ЭКГ на первом году жизни не позволяет врачам пропустить врожденный порок или иное заболевание сердца

При ЭКГ показатели новорожденного, грудного младенца и подростка зачастую отличаются от нормальных значений. Врач при постановке диагноза учитывает отклонения, допустимые для каждой возрастной группы. Также проведении процедуры принимаются во внимание некоторые особенности детского организма:

  • у грудничков нередко преобладает правый желудочек, что не является патологией, с возрастом это несоответствие проходит;
  • чем младше ребенок, тем короче интервалы кардиограммы;
  • размеры предсердия у малышей больше, чем у взрослых;
  • зубец Т на графике электросигналов от сердечной мышцы имеет отрицательное значение;
  • источники ритмов мигрируют в пределах предсердий;
  • альтернации зубцов на желудочковом комплексе;
  • вероятность неполной блокады на правой ножке пучка Гиса;
  • дыхательная и синусовая аритмия;
  • возможное возникновение глубокого зубца Q в 3 стандартном отведении.

Нормы и расшифровка показателей ЭКГ для детей разного возраста

Диагноз ставится с учетом таких показателей, как зубцы, сегменты и интервалы. Берется во внимание их наличие либо отсутствие, высота, расположение, длительность, последовательность и направление.

Нарушения работы сердца выявляются путем анализа следующих данных:

  1. Синусовый ритм. Это ритмичность сокращений сердечной мышцы под воздействием синусового узла. Этот показатель позволяет оценить характер сокращений желудочков и предсердий.
  2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста.
  3. Источник возбуждения. Он определяется при исследовании зубца Р.
  4. Сердечная проводимость.
  5. Электрическая ось. В 1 и 3 отведениях анализируются зубцы Q, R и S, что позволяет оценить работу пучка Гиса.

Расшифровкой результатов электрокардиограммы должен заниматься только опытный специалист

Расшифровка результатов ЭКГ проводится грамотным кардиологом, знающим специфику функционирования сердца каждой из возрастных групп. На кардиограмме процессы, происходящие в сердечной мышце, обозначаются заглавными буквами латинского алфавита – P, Q, R, S, T. Каждое обозначение на схеме указывает на определенные процессы:

  • желудочковое расслабление – Т;
  • сокращения и расслабления предсердий – Р;
  • возбуждение перегородки между желудочками – Q, S;
  • желудочковое возбуждение – R;
  • продолжительность прохождения электрического импульса от предсердий к желудочкам – PQ;
  • расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями – TP;
  • пик возбуждения желудочка – ST;
  • длительность его сокращения – QRST.

Психоэмоциональное состояние ребенка может отрицательно повлиять на точность показаний ЭКГ

На результаты ЭКГ могут повлиять такие факторы, как время суток, психоэмоциональное состояние маленького пациента, прием пищи, неправильное наложение либо смещение электродов, помехи от работающих посторонних приборов. Для ребенка нормальными являются следующие показатели:

  • для QRS – 0,06–0,1 с;
  • для P – ≤ 0,1 с;
  • для PQ – 0,2 с;
  • для QT – ≤ 0,4 с.

Результаты ЭКГ нередко говорят о плохой кардиограмме с отклонениями от норм. При этом, если есть необходимость, ребенку назначается дополнительное обследование, а затем выбирается оптимальный метод лечения.

Электрокардиография у детей нередко выявляет нарушения сердечного ритма. Причины нарушений подразделяют на кардиальные и экстракардиальные. К первому виду провоцирующих аритмию факторов относят:

  • врожденные пороки;
  • аутоиммунные и другие патологии сердечного отдела;
  • опухоли и травмы сердца;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • аномалия развития органа;
  • проведение зондирования и контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.

ЭКГ позволяет вовремя выявить нарушения нарушения сердечного ритма

Экстракардиальные причины возникновения аритмии – это патологии нервной и эндокринной систем, болезни крови, рождение раньше срока. Интенсивные физические нагрузки также делают ритм сердца нерегулярным. Наряду с этим высокая температура воздуха, эмоциональное перенапряжение и одновременное течение сердечных болезней и сбоя нейрогуморальной регуляции сердца способны спровоцировать аритмию.

Электрокардиография нередко фиксирует и тахикардию (рекомендуем прочитать: как проявляется синусовая тахикардия у детей на ЭКГ?). Кардиальные причины возникновения заболевания схожи с факторами, провоцирующими развитие аритмии. К экстракардиальным источникам болезни относятся:

  • ацидоз;
  • пониженный уровень сахара в крови и нарушение ее электролитного состава (рекомендуем прочитать: какая норма сахара в крови у ребенка в 12 лет?);
  • заболевания эндокринной системы;
  • тонзиллиты и состояния, возникающие после перенесенной ангины;
  • нейротоксикоз;
  • интоксикационный синдром с повышенной температурой;
  • побочные действия ряда медикаментозных препаратов.

В соответствии с результатами ЭКГ детский кардиолог назначает необходимое лечение

ЭКГ способно выявить брадикардию. Среди наиболее частых причин заболевания выделяют:

  • нарушения работы нервной и эндокринной систем;
  • высокое внутричерепное давление;
  • диагностирование гипоксии при рождении и тенденция к брадикардии во время беременности;
  • инфекционные болезни;
  • сильное переохлаждение;
  • большие дозировки сильнодействующих лекарственных препаратов либо их продолжительный прием;
  • быстрый рост внутренних органов;
  • нарушения кровообращения в мозге;
  • сбой в работе щитовидной железы.

Зачастую у ребенка частоты сердечных сокращений отклоняются от нормы после сильного испуга, долгой задержки дыхания и под влиянием пережитых за день ярких эмоций и событий. Эти явления носят временный характер и не свидетельствуют о патологии.

Заболевания сердца у детей, которые можно выявить при снятии ЭКГ

Исходя из показателей кардиограммы, врач может определить то или иное заболевание у ребенка.

Сбои сердечного ритма

В медицинской практике это состояние называют экстрасистолией. При этом пациент периодически чувствует учащение сердцебиения с его последующим замиранием. Внеочередное сокращение обусловлено нарушением проводимости сердечных импульсов.

При редких случаях приступов аритмии опасности для здоровья нет. Внимание следует обратить на регулярно повторяющиеся сбои сердечного ритма, сопровождающиеся отдышкой, болями и другими негативными симптомами.

Аритмия

При данной патологии возникают изменения периодичности синусового ритма, при этом поступление сердечных импульсов происходит с разной частотой. Аритмия иногда протекает бессимптомно, не требует особого лечения. Только в 30% случаев это состояние способно вызвать серьезные последствия для здоровья. На ЭКГ аритмия проявляется следующими отклонениями:

  • расстояние между интервалами RR более 0.16 сек;
  • отмечаются смежные интервалы RR;
  • между кардиоинтервалами от 0.3 до 0.6 сек;
  • разница между последовательными интервалами RR более 62%;
  • разница между максимальным и минимальным интервалом RR 780 мс за время записи 5 минут.

Брадикардия

Заболевание относится к видам аритмии, при этом у пациента отмечается снижение частоты сердечных сокращений до показателей 60 уд/мин и ниже. Иногда брадикардия объясняется записью ЭКГ во время сна. У пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин отмечаются головокружения, вялость, обмороки, затруднение дыхания и другие неприятные симптомы.

Тахикардия

В отличие от брадикардии, это заболевание сопровождается ускорением частоты сердечного ритма. Временную тахикардию способны вызвать сильные физические нагрузки, психоэмоциональные перегрузки, инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. В зависимости от возраста ребенка на тахикардию указывают следующие показатели:

  • новорожденные – выше 170 уд/мин;
  • дети до года – выше 160 уд/мин;
  • дети до 2 лет – выше 155 уд/мин;
  • 4-6 лет – выше 125 уд/мин;
  • 6-8 лет – выше 118 уд/мин;
  • 8-10 лет – выше 110 уд/мин;
  • 10-12 лет – 100 уд/мин;
  • 12-15 лет – выше 95 уд/мин.

При получении ЭКГ, указывающей на наличие тахикардии, часто проводят повторное исследование для подтверждения диагноза.

Нарушение проводимости сердца

В норме основным отделом сердца, по которому проходят электрические импульсы, возбуждающие предсердия и желудочки, является синусовый узел. При нарушении этого процесса пациент чувствует слабость, у ребенка отмечается снижение двигательной активности, головокружения, вялость, иногда потеря сознания.

В любом случае, после снятия ЭКГ ребенку, полученный результат необходимо показать лечащему доктору, который поставит или уточнит диагноз, назначит план лечения, установит дату контрольных мероприятий.

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона.

Содержание:

Экстрасистолии (в том числе бигеминия и тригеминия)

Пароксизмальные тахикардии

Трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (Мерцательная аритмия)

Желудочковый ритм

Миграция водителя ритма

Экстрасистолии

Экстрасистолы (преждевременные сокращения) делятся на желудочковые и наджелудочковые.

 Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых:

  • широким комплексом QRS, непохожим на обычные «правильные» комплексы
  • отсутствием предсердной волны P (этот признак не абсолютен, так как предсердием может выработаться нормальная волна возбуждения, а вскоре после этого независимо возникнет эктопическое возбуждение желудочков, что на ЭКГ запишется как зубец Р с последующим широким деформированным комплексом). Холтеровские программы любят ошибочно обозначать такие комплексы как WPW.
  • Отсутствием так называемой компенсаторной паузы (то есть интервал RR между предшествующим ЭС комплексом и последующим строго равен либо удвоенному «правильному» интервалу, либо единичному такому интервалу в случае вставочной экстрасистолы.

↓На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса — смотри страницу о нарушениях проводимости).

image

Желудочковая бигеминия — правильное чередование одного нормального комплекса и одной желудочковой экстрасистолы (разновидность аллоритмии — правильного чередования). Экстрасистолы предположительно из ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

image

Желудочковая полиморфная бигеминия — форма экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям, значит, источники происхождения экстрасистол разные.

Желудочковая тригеминия — правильное чередование двух нормальных комплексов и одной желудочковой экстрасистолы.

Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями. Некоторое удлиннение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим. Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы. Отголосок волны Р — небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5. Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения импульса от желудочков по AV-узлу).

Парная мономорфоная желудочковая экстрасистолия.

Парная полиморфоная желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы из разных источников, поэтому разная форма комплексов). Парная ЖЭС — это «маленький зародыш желудочковой тахикардии».

Групповые (от 3 шт) экстрасистолы по современным воззрениям относятся к пробежкам тахикардий, наджелудочковых или желудочковых.

↓Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

 Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные) преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет (AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между соседними с ЭС комплексами больше, чем «нормальный» интервал RR.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия — правильное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса («уши»  в V1-V2) во второй экстрасистоле).

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия — правильное повторение двух ритмичных комплексов и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в «нормальных» комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии, но отличен от синусового узла).

Вставочная наджелудочковая экстрасистола. В первом «нормальном» комплексе после экстрасистолы отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения после ЭС. Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС (хотя она может быть «поглощена» волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается от «нормальных» соседних комплексов QRS.

Парная наджелудочковая экстрасистола

Блокированная наджелудочковая экстрасистола. В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность не дает провести возбуждение на желудочки.

Серия блокированных наджелудочковых экстрасистол по типу бигеминии. . После волны Т предыдущего комплекса видна измененная предсердная волна Р, сразу после которой желудочковый комплекс не возникает.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальными называют тахикардии с резким началом и окончанием (в отличие от постепенно «разгоняющихся» и «замедляющихся» синусовых). Как и экстрасистолы, бывают желудочковыми (с широкими комплексами) и наджелудочковыми (с узкими). Строго говоря, пробежка из 3 комплексов, которую вроде можно было назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом тахикардии.

Пробежка мономорфной (с одинаковыми комплексами) желудочковой тахикардии из 3 комплексов, «запущенная» наджелудочковой экстрасистолой.

↓Пробежка идеально мономорфной (с очень похожими комплексами) желудочковой тахикардии.

↓Запуск эпизода наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узкими комплексами, похожими на нормальные).

↓На этой картинке показан эпизод наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса. Сразу обращают на себя внимание «широкие» комплексы QRS, похожие на желудочковые, однако анализ предшествующих комплексов приводит к выводу о наличии постоянной БЛНПГ и наджелудочковом характере тахикардии.

Трепетание предсердий

↓Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий — «пила» с частотой «зубчиков» обычно 250 в минуту и более (хотя в данном конкретном примере у пожилого человека частота импульсов предсердий 230 в минуту). Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки с разным соотношением. В данном случае соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые шестой и третий зубчики «пилы» скрыты за желудочковым комплексом QRS). Соотношение может быть либо постоянным, либо переменным, как в этом эпизоде.

↓Здесь мы видим трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд. Напоминаю, что один из зубчиков «пилы» скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

↓Это фрагмент записи того же пациента с постоянным проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может сказать, что у пациента трепетание. Единственное, что можно предположить по ригидному (практически неизменный интервал RR) ритму — что эта тахикардия или из AV-узла, либо трепетание предсердий. И то если убедить себя, что комплексы узкие :).

↓Это суточный тренд Частоты Сердечных Сокращений того же пациента с трепетанием предсердий. Обратите внимание, как ровно «срезан» верхний предел ЧСС до 115 ударов в минуту (это потому, что предсердия вырабатывают импульсы с частотой 230 в минуту, а проводятся они на желудочки в соотношении «два-к-одному»). Там, где тренд находится ниже частоты 115 — переменная частота проведения с кратностью более, чем 2:1, отсюда более низкая ЧСС в минуту. Там, где выше — единичный эпизод ФП.

Фибрилляция предсердий

Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий — существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация  незначительных колебаний изолинии (собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.

↓Запуск эпизода фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

↓Видна собственно фибрилляция предсердий (зазубренность изолинии) — по старым классификациям, «крупноволновая» — в грудных отведениях. Брадисистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса ( «уши» в V1-V2)

↓»Мелковолновая», по старым классификациям, фибрилляция предсердий, видна почти во всех отведениях.

↓Ритмограмма при постоянной фибрилляции предсердий: двух равных соседних интервалов RR нет.

↓Ритмограмма при смене фибрилляции на синусовый ритм и обратно. «Островок стабильности» с более низкой ЧСС в середине картинки — эпизод синусового ритма. В начале эпизода синусового ритма синусовый узел «задумался», включаться ему или нет, отсюда длинная пауза.

↓Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий очень широкий, часто с высокой средней ЧЖС. В данном случае у пациента стоит искусственный водитель ритма, запрограммированный на 60 сокращений в мин, поэтому все частоты ниже 60 уд/мин «срезаны» кардиостимулятором.

↓Тренд ЧСС при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Признаки ФП — «высокий» и «широкий» тренд, синусовый ритм — узкая полоса, находящаяся существенно «ниже».

Желудочковый ритм

↓Пробежка желудочкового ритма. «Тахикардией» в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30-40 в минуту, так что для желудочкового ритма это вполне «тахикардия».

Миграция водителя ритма

↓Обратите внимание на изменение формы волны Р в левой и правой частях картинки. Это доказывает, что импульс в правой стороне картинки идет из другого источника, нежели в левой части. В отведении II виден синдром ранней реполяризации.

↓Миграция водителя ритма по типу бигеминии (Назвать «экстрасистолой» сокращение с интервалом сцепления более секунды не поворачивается язык). Правильное чередование положительных и отрицательных предсердных волн P в соседних комплексах.

Вернуться к началу страницы

В раздел «Школа ЭКГ»

На главную

Рис. 1 Проводящая система сердца.

Работа сердца управляется специализированной системой, так называемой проводящей системой сердца, состоящей из электрически активных клеток, способных генерировать и проводить электрические импульсы.

В основе нарушений ритма сердца (аритмий) лежат те или иные сбои в работе проводящей системы сердца в результате функциональных или органических нарушений. В ряде случаев эти нарушения требуют коррекции. Спектр лечебных мероприятий охватывает и рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозному,  катетерному и, в отдельных случаях, хирургическому лечению.

Краеугольным камнем в диагностике нарушений ритма сердца принадлежит электрокардиограмме (ЭКГ). Этот простой способ позволяет поставить диагноз или заподозрить возможные незарегистрированные неблагоприятные события. При неинформативности ЭКГ, а нормальная ЭКГ нередко встречается у пациентов с нарушениями ритма сердца, необходимо выполнение суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ). В ряде случаев требуется повторное или многосуточное мониторирование ЭКГ.

Для оценки состояние клапанно-мышечного аппарата сердца выполняется эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, ЭхоКГ). По показаниям дополнительно могут потребоваться проба с нагрузкой (стресс ЭхоКГ), исследование сосудов сердца – коронарография.

Для определения наличия и определения типа нарушения ритма сердца (аритмии) необходимо:

ЭКГ; ЭКГ в момент нарушения ритма сердца (если удалось зафиксировать); ЭхоКГ; Суточное мониторирование ЭКГ;

Дополнительно может потребоваться:

Стресс ЭхоКГ; Коронарография; Анализ крови на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ).
Рис.2 Схема проведения электрофизиологического исследования. и Рис.3. Часто встречаемые нарушения ритма сердца.

При наличие данных за наличие нарушения ритма сердца (аритмии) в показанных случаях (определяется врачом-аритмологом) проводиться эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца. Целью исследования является изучение проводящей системы сердца, выявление аномалий формирования и проведения электрического импульса.

Это исследование проводится в специально оборудованной операционной, оснащенной высокоточным оборудованием. Пациентам под комбинированной анестезией через просвет крупных вен (как правило, бедренные вены, место пункции – паховая область; в ряде случаев устанавливаются электроды «верхним» доступом, используются подключичные или шейные вены).

На рис. 2 представлена схема расстановки электродов в полостях сердца для проведения электрофизиологического исследования. По результатам исследования, с учетом расположения, механизма аритмии, принимается решение о способе устранения нарушения ритма сердца (аритмии), Рис.3. Часто встречаемые нарушения ритма сердца.

При радиочастотном воздействие (рис. 4) происходит местный нагрев ткани сердца с последующей потерей  электропроводности в месте повреждения, то есть, происходит локальная электрическая изоляция. При воздействии не происходит нагрев кончика электрода, происходит непосредственный разогрев ткани сердца. При этом исключается негативное воздействие на клетки крови и окружающие ткани. Для лечения разных видов аритмий применяются различные по характеру, объему и мощности воздействия. Лечение проводится одномоментно с использованием ранее установленных электродов. В большинстве случаев для достижения лечебного эффекта применяется радиочастотное воздействие, получившее название радиочастотная абляция.

Рис.4 Радиочастотное воздействие.

Результат воздействия оценивается по изменениям на поверхностной ЭКГ, изменениям в формирование и проведения импульсов по данным ЭФИ (Рис.5).

Рис.5. Изменение ЭКГ и характера проведения импульса после устранения дополнительного пути проведения у пациента с синдромом WPW.

Ежегодно в Российской Федерации выполняется около 24 тысяч катетерных вмешательств у пациентов с аритмиями. Помощь осуществляется более чем в 80 центрах от Владивостока до Калининграда.  В настоящее время катетерное лечении является высокоэффективным и безопасным способом лечения нарушений ритма сердца (аритмий).

image

Определения

Тахикардия — это 3 и более последовательных комплекса, исходящих из одной камеры сердца с частотой от 100 до 250 импульсов в минуту.

Пароксизмальная тахикардия — внезапное начало и спонтанное прекращение с восстановлением синусового ритма.

Хроническая тахикардия — не имеет склонности к спонтанному прекращению и способны затягиваться на длительное время.

Пробежки тахикардии — от 3 до 6 комплексов.

Неустойчивая тахикардия — менее 30 сек.

Устойчивая тахикардия — более 30 сек.

Мономорфная тахикардия — комплексы одинаковые (зубец P при предсердной или комплекс QRS при АВ-тахикардии).

Полиморфная тахикардия — разные по форме и/или полярности комплексы.

image

Рис. 1. Синусовая тахикардия.

Электрофизиологические механизмы тахикардий

  1. Нарушение формирования импульса
  • аномальный автоматизм — автоматические
  • триггерная активность клеток миокарда — триггерные
  1. Нарушение проведения импульса
  • re-entry-  реципрокные

Классификация суправентрикулярных тахикардий

  1. синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия
  2. предсердная тахикардия
  • реципрокная
  • пароксизмальная
  • хроническая: постоянно возвратная, непрерывно рецидивирующая, предсердная тахикардия
  1. очаговая пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия
  2. очаговая реже реципрокная пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия с антероградной АВ-блокадой IIстепени, в том числе дигиталисная токсическая форма Лауна-Львайна.
  3. мультифокусная или многоочаговая/хаотическая предсердная тахикардия в том числе легочно гипоксическая ее форма Липсона-Найма:
  • префибрилляторная форма
  • постдефибриляционная форма

Классификация предсердных тахикардий

  • синусовая реципрокная тахикардия
  • предсердная реципрокная тахикардия
  • предсердная очаговая тахикардия
  • хаотическая предсердная тахикардия
  • трепетание предсердий

Реципрокная синусовая тахикардия

Возникновение механизма re-entry в зоне синусового узла. Запускается предсердной экстрасистолой, реже возникает после учащения синусового ритма.

Основной диагностический признак — идентичность тахикардитических зубцов P с зубцами P предшествующего синусового ритма.

Протекает в виде коротких устойчивых и неустойчивых пароксизмов.

Частота обычно в пределах 140-160 импульсов в минуту. Но может быть от 100 до 220 в минуту.

В периоде стабилизации интервалы P-P одинаковые или имеют небольшие колебания (20-30 мсек).

Окончание обычно внезапное. АВ-проведение практически всегда 1:1, но при большой частоте может возникать АВ-блокада II степени, не влияющая на саму тахикардию.

Комплексы QRS обычно узкие, но при большой частоте могут присоединиться внутрижелудочковые блокады.

image

Рис.2. Синусовая реципрокная тахикардия.

Предсердная реципрокная тахикардия

Запускается экстрасистолой или возникает на фоне учащения основного ритма.

Форма зубца P зависит от локализации петли re-entry в предсердиях, но всегда отличается от синусового зубца P.

В начале предсердной реципрокной тахикардии можно найти 3 разновидности зубца P:

  • синусовый зубец P — до начала тахикардии
  • зубец P экстрасистолы, запускающей тахикардию
  • зубцы P в тахикардитической цепи, одинаковые между собой

Частота тахикардии обычно 160-180 в минуту, но может достигать 220 импульсов в минуту. Тахикардия может проявляться в виде пробежек, устойчивых и неустойчивых пароксизмов, а также в хроническом варианте.

Начало тахикардии может сопровождаться умеренными колебаниями интервала P-P. В основном наблюдается стабильность ритма. Окончание тахикардии обычно внезапное.

Признаки

  • интервал R-P’>P’-R
  • при большой частоте зубец P может наслаиваться на зубец T предшествующего комплекса.
  • АВ-проведение в соотношении 1:1. При большой частоте может присоединиться АВ-блокада II степени, которая не влияет на частоту тахикардии.
  • комплекс QRS обычно узкий
  • если внутрижелудочковое проведение было нарушено до тахикардии, то комплекс QRS сохраняет признаки исходной блокады.
  • при большой частоте может возникнуть аберрация комплекса QRS в виде блокады правой ножки пучка Гиса.

Очаговая предсердная тахикардия

Очаговая предсердная тахикардия подразделяется на автоматическую и триггерную.

Тахикардия может проявляться в виде пробежек устойчивых и неустойчивых пароксизмов или в хроническом варианте.

Автоматическая предсердная тахикардия

Начинается в поздней фазе диастолы, без экстрасистолы. Обычно начинается после запаздывания очередного синусового импульса.

Частота тахикардии от 100 до 250 в минуту.

Зубцы P в тахикардитической цепи одинаковы между собой, но отличаются от синусовых.

Интервалы P’-P’ в первых нескольких комплексах могут закономерно укорачиваться, это называется «периодом разогрева»

Период стабилизации тахикардии не отличается выраженной стабильностью ритма.

Окончанию автоматической тахикардии может предшествовать постепенное удлинение этих интервалов — это называется «период охлаждения»

Антероградное АВ-проведение при автоматической предсердной тахикардии зависит от частоты ритма.

При частоте ниже 150 импульсов в минуту отмечается проведение 1:1.

При частоте более 150 в минуту может возникнуть АВ-узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха.

Комплекс QRS узкий

Если внутрижелудочковое проведение было нарушено до тахикардии, то комплекс QRS сохраняет признаки исходной блокады.

При большой частоте тахикардии может возникнуть аберрация QRS, обычно в виде блокады правой ножки пучка Гиса.

Автоматическая предсердная тахикардия не провоцируется и не прерывается при электрокардиостимуляции и электроимпульсной терапии.

image

Рис. 3. Автоматическая предсердная тахикардия

Хаотическая предсердная тахикардия

Зубцы P имеют низкий вольтаж, различаются между собой по форме, продолжительности и полярности — это называется полиморфная тахикардия.

Интервалы P-P постоянно меняются

Интервалы P-Q непостоянны

Частота тахикардии 100-150 импульсов в минуту

АВ-проведение 1:1. При высокой частоте возможно развитие АВ-блокады II степени.

Протекает в виде неустойчивых пароксизмов. Этим отличается от сходной по внешнему виду фибрилляции предсердий.

Метки: re-entry, Автоматическая предсердная тахикардия, Аритмии, Зубцы ЭКГ, мономорфная тахикардия, очаговая предсердная тахикардия, период охлаждения, полиморфная тахикардия, предсердная реципрокная тахикардия, предсердная тахикардия, пробежки тахикардии, реципрокная синусовая тахикардия, ритм, суправентрикулярная тахикардия, тахикардии, Тахикардия, устойчивая тахикардия, Хаотическая предсердная тахикардия, частый пульс, частый ритм, ЭКГ

image

Электрокардиограмма (ЭКГ)

image

Велоэргометрия

image

Удлиненный QT-интервал

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий