«Исследование сердца, клиническая электрокардиография»

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация – к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

image Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

image Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS – T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q – T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть – отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS – T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q – T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Электрокардиография (ЭКГ) – графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму – электрокардиограмму.

ЭКГ 1. Электрокардиограмма – регистрация электрической активности сердца

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью.  Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к  изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Схема 1. Регистрация сердечного цикла в разных отведениях

Источник схемы.

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

  • Отведения от конечностей делят на стандартные и усиленные.
    • стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.
    • усиленные отведения имеют обозначения aVL, aVF, aVR.
  • Грудные отведения имеют обозначения V1, V2, V3, V4, V5, V6.

На ЭКГ 1 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

ЭКГ 2. Нормальная кардиограмма

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

  • Стандартные отведения от конечностей. Каждое стандартное отведение имеет активный положительный и отрицательный электроды.

I стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

II стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

III стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

  • Усиленные отведения от конечностей. Каждое усиленное отведение имеет активный положительный и индифферентный электроды.

aVL или усиленое отведение от левой руки.

Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.

aVF или усиленное отведение от левой ноги.

Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.

aVR или усиленное отведение от правой руки.

Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

  • Грудные отведения. Грудные отведения образованы активными электродами, расположенными на грудной клетке и объединенным индифферентным электродом от правого и левого предплечий и левой голени.
  • V1: электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины.
  • V2: электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.
  • V3: электрод расположен на уровен пятого ребра посередине между V2 и V4.
  • V4: электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: электрод расположен по левой передней подмышечной линии на уровне V4.
  • V6: электрод расположен по левой средней подмышечной линии на уровне V4.

Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

  • I, aVL, V5, V6 соответствуют левой боковой стенке сердца.
  • II, III, aVF соответствуют нижней стенке сердца.
  • V1 соответствует правому желудочку и межжелудочковой перегородке.
  • V2 соответствует межжелудочковой перегородке.
  • V3-V4 соответствуют передней стенке левого желудочка.

В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

Схема 2. Расположение электродов для правых дополнительных отведений

Источник схемы.

При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

  • V7: электрод расположен по левой задней подмышечной линии на уровне электрода V6.
  • V8: электрод расположен у вершины угла левой лопатки на уровне электрода V6.
  • V9: электрод расположен по левой околопозвоночной линии на уровен электрода V6.

Схема 3. Расположение электродов для задних грудных отведений

Источник схемы.

Как видите, с локализацией нормальной или измененной картины ЭКГ, все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

Основные положения, связанные с отведениями ЭКГ:

  • В большинстве случаев ЭКГ регистрируют с помощью 12 отведений: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
  • I стандартное отведение: между левым и правым предплечьями.
  • II стандартное отведение: между левой голенью и правым предплечьем.
  • III стандартное отведение: между левой голенью и левым предплечьем.
  • aVL – усиленное отведение от левой руки.
  • aVF – усиленное отведение от левой ноги.
  • aVR – усиленное отведение от правой руки.
  • V1: четвертое межреберье по правому краю грудины.
  • V2: четвертое межреберье по левому краю грудины.
  • V3: на уровне пятого левого ребра между V2 и V4.
  • V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: передняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V6: средняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V7: дополнительное заднее отведение по задней подмышечной линии слева на уровне V6.
  • V8: дополнительное заднее отведение у вершины угла левой лопатки на уровне V6.
  • V9: дополнительное заднее отведение по левой околопозвоночной линии на уровне V6.
  • Дополнительные правые грудные отведения расположены симметрично левым грудным отведениям.
  • Разные отведения “показывают” изменения, происходящие в разных отделах сердца.
    • I, aVL, V5, V6: левая боковая стенка сердца.
    • II, III, aVF: нижняя стенка сердца.
    • V1: правый желудочек и межжелудочковая перегородка.
    • V2: межжелудочковая перегородка.
    • V3-V4: передняя стенка левого желудочка.
    • V7-V9: задняя стенка левого желудочка.
    • V1R – V6R: правый желудочек.

Перейти к упражнениям

Подробности

Разные ЭКГ-отведения помогают нам рассмотреть сердце с разных сторон.

  • Отведения от конечностей (стандартные I, II, III + усиленные aVR, aVL, aVF) позволяют увидеть стороны сердца только во фронтальной плоскости: левую, правую и нижнюю (верхняя нас не интересует, т.к. сверху у сердца предсердия и крупные сосуды).
  • Грудные отведения (V1-V6) показывают стороны сердца только в поперечной плоскости: переднюю и боковую.
  • Дополнительные грудные отведения (V7-V9) показывают заднюю стенку сердца.
  • Правые грудные отведения (V3R-V6R) показывают правую стенку сердца.
  • Дополнительные отведения по Нэбу (D, A, I) – показывают заднюю, переднюю и нижнюю стенки сердца.

Соответствие отведений стенкам сердца:

Смежные ЭКГ-отведения 

  • Смежные (“соседние”) – это отведения, показывающие одну и ту же (или близкорасположенную) анатомическую область. Например, I, aVL, V5 и V6 – это смежные отведения, показывающие боковую стенку ЛЖ.
  • Смежные отведения должны отображать похожие изменения: например, признаки инфаркта миокарда не могут присутствовать только в III отведении, – они также должны быть в отведениях II и aVF. 
  • В грудных отведениях изменения не ограничиваются одной зоной: чаще всего одно грудное отведение показывает наиболее выраженные изменения, а смежные – менее выраженные (например, максимальная элевация ST видна в V3, а в отведениях V2, V4 и V5 – менее выраженная).
  • Если изменения присутствуют только в V1 отведении – проверьте смежные с ним правые грудные отведения (V3R-V6R).
  • Если изменения видны в V6 отведении – проверьте смежные с ним задние грудные отведения (V7-V9)

Приблизительное соответствие отведений ветвям коронарных артерий

Не рассматривайте схему соответствия отведений артериям как догму: у разных людей васкуляризация сердца может отличаться, например, задняя нисходящая артерия может кровоснабжаться как  правой, так и левой коронарной артерией. Верхушка сердца и передние отделы правого желудочка также могут получать кровоснабжение как из правой, так и из левой коронарной артерии.

 

Зоны ответственности ЛКА и ПКА

ЛКА

ПКА

    • Обычно более развитая
    • Левое предсердие
    • Левый желудочек, кроме участка около задней межжелудочковой борозды
    • Правый желудочек – только небольшой участок в обл. передней межжелудочковой борозды
    • Передняя часть МЖП
    • Часть ЛНПГ
  • Обычно менее развитая
  • Правое предсердие
  • Правый желудочек, кроме участка около передней межжелудочковой борозды
  • Левый желудочек – только небольшой участок в обл. задней межжелудочковой борозды
  • Задняя часть МЖП
  • Вся проводящая система

 Также обратите внимание:

  • Сердце человека может располагаться в грудной клетке по-разному в зависимости от телосложения человека, от гипертрофии или дилятации полостей сердца, от наличия сопутствующих легочных заболеваний и т.д.
  • При выраженной дилятации левого желудочка отведения V5-V6 будут показывать верхушку сердца.
  • При гипертрофии ПЖ и повороте сердца правым желудочком вперед отведения V1-V3 могут стать “правожелудочковыми”, а боковая стенка сердца развернется в область задней подмышечной линии.
  • Грудные отведения на ЭКГ, снятых в разных мед.учреждениях, могут отличаться, так как медсестры могут ставить электроды в разные точки и на разном уровне. Просто помните об этом факте.

Ниже представлены ЭКГ одного и того же здорового пациента, мужчины, 30 лет.

Отведения от конечностей + грудные отведения (стандартная ЭКГ)

 

Задние грудные отведения

 

Правые грудные отведения

 

Дополнительные отведения по Нэбу

Дополнительные отведения по Слапаку

Отведение по Клетену (для регистрации предсердной активности) 

Литература:

  •  A.M. Rahalkar, M.D. Rahalkar. Pictorial essay: Coronary artery variants and anomalies.
  • http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/ – LITFL, The ST Segment.
  • Назад
  • Вперёд

Однополюсные или усиленные отведения важны при снятии ЭКГ не меньше, чем двухполюсные. Несмотря на то что схема их наложения практически идентична, регистрация показателей имеет свои особенности, которые обязательно нужно учитывать. Рассмотрим их подробнее и вспомним основные правила.

Что такое отведения Гольдбергера?

Использовать однополюсные отведения при регистрации ЭКГ предложил Гольдберг в 1942 году. В них, как и в отведениях Эйтховена, используется три активных датчика. В отличие от двухполюсных, они дают возможность зарегистрировать разницу потенциалов между средним потенциалом двух конечностей и одной, на которой закреплен положительный электрод. Роль же отрицательного в данном случае играет объединенный электрод. Он образуется, когда встречаются сопротивления двух других конечностей.

Наложение электродов в отведениях Гольдбергера

На схемах однополюсные отведения имеют следующие обозначения: aVF, aVL и aVR. В данном случае «а» означает усиление от английского  «augmented», «V» подразумевает напряжение (voltage), а третья буква обозначает конечность, к которой крепится электрод.

Располагают электроды в усиленных отведениях таким образом:

  • aVR — правая рука и объединенный электрод (левые нога и рука);
  • aVL — левая рука и объеденный электрод (левая нога и правая рука);
  • aVF — левая нога и объеденный электрод ( левая и правая руки).

Проще говоря, в усиленных отведениях показатели снимаются поочередно с каждой оси треугольника Эйтховена.

Результат на ЭКГ

Показания, снятые в данных отведениях, на электрокардиограмме дадут информацию о состоянии правой боковой, левой переднебоковой и задней нижней стенки сердца. Выраженные положительные зубцы при регистрации могут свидетельствовать о гипертрофии в различных сердечных отделах. Однако для точной постановки диагноза, необходимо учитывать и другие отведения: двухполюсные и грудные. При этом нельзя забывать, что согласно международному соглашению по электрокардиографии усиленные отведения относятся к категории стандартных, поэтому не могут быть заменены снятием показателей по Небу.

image

Для регистрации электрокардиограммы используют электродные отведения. Отведения бывают: стандартные, усиленные, грудные, отведения по Небу. В данном разделе мы подробнее ознакомимся с ними.

Стандартные отведения

I отведение прилежит к правому желудочку, но из-за того, что левый желудочек перебивает правый, то в I отведении регистрируется передняя стенка левого желудочка, за исключением одного случая- гипертрофии правого желудочка.

III отведение – отображает заднюю стенку левого желудочка.

Изменения в I и II отведениях всегда противоположны.

II отведение самостоятельного значения не имеет и всегда примыкает к сильнейшему I или III.

image

Рис.1. Стандартные отведения ЭКГ

Усиленные отведения

В стандартных отведениях (I, II, III) видны только большие изменения, поэтому придумали усиленные отведения от конечностей.

Отведение aVL отвечает за боковую стенку. Если изменения есть в I отведении и дублируются в отведении aVL, значит это изменения по передней стенке. Если же изменения только в aVL –боковая стенка.

aVF — отвечает за заднюю стенку, изменения будут более достоверными.

aVR — усиление II отведения. Является отрицательным, т.к. к нему всегда обращен отрицательный полюс диполя.

image

Рис. 2. Усиленные отведения от конечностей

Грудные отведения

V1 – располагается в 4-м межреберье справа от грудины. Находится близко к правому предсердию и синусовому узлу, т.е. если нужно узнать нарушения ритма, нужно больше записать отведение V1, но т.к. оно находится ближе к отрицательному диполю, то и сама запись ЭКГ будет отрицательной.

V2 – ставится напротив V1, 4-е межреберье слева от грудины. Соответствует передней стенке и высоким отделом перегородки.

V3- располагается между отведениями V2 и V4. Соответствует передней стенке и перегородке.

V4- находится в 5-м межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, то место где должна находиться верхушка сердца. У мужчин верхушка располагается на 1,5 см кнутри от соска. Соответствует передней стенке и верхушке.

V5, V6 – располагаются на одном уровне с отведением V4 по передней подмышечной линии и по средней подмышечной линии соответственно. Соответствуют боковой стенке.

Заднюю стенку левого желудочка лучше смотреть на вдохе, т.к. диафрагма смещается вниз и сердце меняет свое положение, смотреть нужно отведения III и aVF.

image

Рис. 3. Грудные отведения ЭКГ

Стенки сердца по ЭКГ

Топографически сердце располагается справа налево, сверху вниз и сзади наперед. Ближе к грудной клетке располагается правый желудочек, стенка которого около 4 мм, дальше левый желудочек, со стенками около 10 мм. Так как потенциал действия записывается суммарно, то фактически мы записываем со всех сторон работу левого желудочка, потому что он сильнее правого, и не дает ему «проявиться».

Передняя стенка ЛЖ

Передняя стенка ЛЖ:  V2-V4

  • V1, V2 – передне-перегородочная область
  • V1-V4 – передняя стенка, передне-перегородочная область
  • Реципрокные изменения – в нижних отведениях (III, aVF).
  • Кровоснабжение –передняя нисходящая артерия.

Боковая стенка ЛЖ

Боковая стенка ЛЖ: I, aVL, V5,V6

  • I, aVL – высокая боковая область (V3)
  • реципрокные изменения в отведениях II, III
  • V5, V6 – нижний отдел
  • кровоснабжение- огибающая артерия (диагональная ветвь передней нисходящей артерии)

Нижняя стенка ЛЖ

Нижняя стенка ЛЖ: III, aVF, II

  • реципрокные изменения в отведениях I, aVL, V2-V4
  • кровоснабжение- правая коронарная артерия, огибающая артерия

Задняя стенка ЛЖ

Задняя стенка ЛЖ: прямые проявления отсутствуют ( может быть отведения V7-V9)

  • реципрокные изменения в отведениях — V1, V2 ( высокий зубец R)

image

Отведения по Небу

Используют отведения по Небу , когда необходимо произвести мониторирование ЭКГ или, если возникают вопросы по поводу задней стенки.

Красный электрод помещается на 2-е межреберье справа, фактически, эта точка на которой выслушивается аорта.

Зеленый электрод ставиться в отведение V4, что соответствует верхушке сердца.

Желтый электрод устанавливается в отведение V7 по заднеподмышечной линии.

Далее включаются отведения:

  • I стандартное (Dorsalis), которое стоит между красным и зеленым электродами, регистрирует задняя стенка.
  • III отведение между желтым и зеленым электродами – регистрирует нижнюю стенку.
  • II отведение – между красным и зеленым электродами – регистрирует переднюю стенку. В этом отведении будут видны отклонения импульса при различных видах аритмий.

Грудные отведения ставятся как обычно, поэтому благодаря отведениям по Небу, можно снимать ЭКГ при выполнении физической нагрузки.

Метки: грудные отведения, диагностика сердца, нижняя стенка ЛЖ, отведения, отведения по Небу, сердце, стенки левого желудочка, ЭКГ, электрокардиография, электрокардиогрмма

image

Электрокардиограмма (ЭКГ)

image

Велоэргометрия

image

Удлиненный QT-интервал

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий