ГМ. Вена Галена (пороки). Из архива AFIP. +

  • 8 июля, 2020

Варикозное расширение вен представляет собой увеличение в размерах вен. Любая поверхностная вена может стать варикозной, но чаще всего поражаются вены на ногах. В вертикальном положении (стояние и ходьба) увеличивается давление в венах нижней части тела.

Для кого-то варикозное расширение вен и сосудистые звездочки – просто косметическая проблема, но для многих людей варикозное расширение вен может вызывать тяжесть и отек нижних конечностей. Иногда варикозное расширение вен приводит к более серьезным проблемам – трофическим язвам.

Лечение может включать в себя, как меры профилактики развития хронической венозной недостаточности, так и хирургические процедуры по удалению вен (различными методиками).

Подробнее про лечение варикоза.

Симптомы варикоза

Варикозное расширение вен может не вызывать боли. Признаки, которые говорят о варикозном расширении вен, включают:

  • Вены темно-фиолетового или синего цвета
  • Вены, которые выглядят скрученными и выпуклыми; они часто как шнуры на ваших ногах

Когда возникают болезненные признаки и симптомы, они могут включать:

  • Чувство боли или тяжести в ногах
  • Жжение, пульсация, мышечные спазмы и отеки на голенях
  • Зуд вокруг одной или нескольких вен
  • Изменение цвета кожи вокруг варикозного расширения вен

Сосудистые звездочки похожи на варикозные вены, но они меньше. Эти вены находятся ближе к поверхности кожи и часто бывают красными или синими.

Паучьи вены встречаются на ногах, но также могут быть обнаружены на лице. Они различаются по размеру и часто выглядят как паутина. 

Когда обратиться к врачу

Если у вас появились симптомы хронической венозной недостаточности, и вы хотите установить точную причину и полностью избавиться от дискомфорта, то запишитесь на консультацию прямо сейчас. Сотрудники Флебологического центра ГКБ им В.В. Вересаева проведут проверку состояния сосудистого русла и дадут индивидуальные рекомендации основываясь на опыте лечения лучших клиник США и Европы.

Причины варикозного расширения вен

Слабые или поврежденные клапаны могут привести к варикозному расширению вен. Артерии несут кровь от вашего сердца к тканям, а вены возвращают кровь к вашему сердцу. Вены в ногах работают против силы тяжести.

Сокращения мышц в нижней части ног действуют как насос, а стенки эластичной вены помогают крови вернуться в ваше сердце. Крошечные клапаны в ваших венах открываются, когда кровь течет к вашему сердцу, а затем закрываются, чтобы остановить поток крови назад. Если эти клапаны слабы или повреждены, кровь может течь назад и скапливаться в вене, вызывая растяжение или скручивание вен.

Факторы риска

Эти факторы увеличивают риск развития варикозного расширения вен:

  • Возраст. Риск варикозного расширения вен увеличивается с возрастом. Старение вызывает износ клапанов вен, которые помогают регулировать кровоток. В конечном счете, износ приводит к обратному току крови в ваших вена.
  • Пол. Женщины более склонны к развитию этого заболевания. Гормональные изменения во время беременности, предменструации или менопаузы могут быть одним из факторов, потому что женские гормоны имеют тенденцию снижать эластичность стенок вен. Гормональные препараты, такие как противозачаточные таблетки, могут увеличить риск развития варикозного расширения вен.
  • Беременность. Во время беременности объем крови в вашем организме увеличивается. Это изменение поддерживает рост плода, но также может привести к нежелательному побочному эффекту – расширению вен на ногах. Гормональные изменения во время беременности также могут играть роль.
  • Семейное заболевание. Если у других членов семьи был варикоз, у вас больше шансов.
  • Ожирение. Избыточный вес оказывает дополнительное давление на ваши вены.
  • Стоячий или сидячий образ жизни. Ваша кровь не течет так же хорошо, если вы находитесь в одном и том же положении в течение длительного времени.

Осложнения

Осложнения варикозного расширения вен, хотя и редкие, могут включать:

  • Язва. Язвенные болезни могут образовываться на коже вблизи варикозных вен, особенно вблизи лодыжек. Обесцвеченное пятно на коже обычно появляется до образования язвы. Немедленно обратитесь к врачу, если вы подозреваете, что у вас появилась язва.
  • Образование тромбов. Иногда глубокие вены в ногах увеличиваются. В таких случаях пораженная нога может стать болезненной и опухшей. Любая постоянная боль в ноге или отек требуют медицинской помощи, потому что это может указывать на тромб – состояние, известное в медицине как тромбофлебит.
  • Кровотечение. Иногда вены, очень близко к коже, могут лопнуть. Это обычно вызывает только незначительное кровотечение. Но любое кровотечение требует медицинской помощи.

Профилактика варикоза

Не существует способа, чтобы полностью предотвратить варикозное расширение вен. Но улучшение кровообращения и мышечного тонуса могут снизить риск развития варикозного расширения вен. Меры для лечения дискомфорта от варикозного расширения вен в домашних условиях:

  • Гимнастика
  • Поддержание оптимального индекса массы тела
  • Питание с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием соли
  • Избегайте высоких каблуков, жестких чулочно-носочных изделий и прочей тесной одежды
  • Поднимание ног
  • Регулярно меняйте положение сидя или стоя

Ну что же, пора двигаться.

  • Консультация флеболога без УЗИ

    2 200 

  • Консультация флеболога, обследование/УЗИ

    3 500 

Прямая кишка (rectum) является, конечным отделом пищеварительного тракта. Она располагается в заднем отделе таза, в костно-мышечном окружении, что обеспечивает ей хорошую защиту от повреждений и делает трудными хирургические доступы.

Прямая кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка, имеет здесь очень короткую маленькую брыжейку, а затем уходит в забрюшинное пространство, располагается по задней поверхности крестца, что определяет ее первый изгиб (flexura sacralis), обращенный выпуклостью кзади. На уровне копчика начинается второй изгиб в противоположную сторону (flexura perinealis), наибольшая выпуклость которого находится у мужчин на уровне предстательной железы, а у женщин — чуть ниже шейки матки. Завершая промежностный изгиб, прямая кишка переходит в анальный канал, окруженный мощным сфинктером (m. sphincter ani), и заканчивается на промежности заднепроходным отверстием (anus recti).

Топография прямой кишки

Прямая кишка анатомо-физиологические сведения . МЦПК . Русаков В.И. 1997

Большое значение для врача имеет знание топографо-анатомических отношений прямой кишки и других органов таза. Они существенно отличаются у мужчин и женщин. У мужчин спереди к прямой кишке прилежит мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа и мочеиспускательный канал, а у женщин — влагалище и в верхних отделах кишки, покрытых брюшиной, — матка (рис. 89). Без четких знаний анатомии и топографии органов таза нельзя приступать к операциям на прямой кишке. Это опасно. Каждое неверное или неосторожное движение может привести к тяжелым осложнениям, среди которых наибольшую опасность представляют повреждения мочевых органов. Надо ясно понимать, что если во время мобилизации прямой кишки при ее экстирпации у женщин повреждение влагалища легко исправить простым ушиванием, то рассечение уретры даже на небольшом протяжении чревато многими последующими осложнениями, особенно для хирурга, не владеющего техникой операций на уретре.

Кровоснабжение прямой кишки

Прямая кишка анатомо-физиологические сведения . МЦПК . Русаков В.И. 1997

Прямая кишка делает и небольшие изгибы во фронтальной плоскости; наиболее выраженным из них является изгиб в проксимальном отделе прямой кишки на границе ректо-сигмовидного отдела и ампулы. Этот изгиб бывает столь выраженным, что препятствует проведению ректоскопа при эндоскопическом исследовании. Незнание этих анатомических особенностей приводит врача к выводу о рубцовом или опухолевом сужении кишки в этом месте. Мне не раз приходилось снимать диагноз рака прямой кишки, когда нормальную матку принимали за опухоль.

В длину прямая кишка составляет 15-16 см; диаметр ее зависит от степени наполнения и в среднем составляет 3-6 см. В ней различают три отдела: 1) внутрибрюшинный (длина его 3-4 см); брюшина, спускаясь вниз примерно до середины ампулы, покрывает только переднюю и частично боковые ее стенки и, заворачиваясь кверху, переходит у мужчин на мочевой пузырь, а у женщин — на задний свод влагалища и матку, образуя дугласов карман; 2) ампулярный (длина его 7-10 см), располагается между внутрибрюшинным отделом и тазовым дном; 3) промежностный (длина его 2-3 см), располагается ниже тазовой диафрагмы; его называют еще анальным каналом. А. М. Аминев (1958) с сотрудниками установили, что у 15% людей прямая кишка имеет ампулярную форму, у 50 — узкоцилиндрическую, у 25-30 — широкоцилиндрическую и у 10- 15% — переходную.

Прямая кишка — это полый мышечный орган, обеспечивающий скопление каловых масс и эвакуацию их наружу. Этим и объясняется наличие большого объемистого ампулярного отдела, хорошо развитой мышечной оболочки, сильных поднимателей заднего прохода, входящих в тесную связь с наружным продольным слоем мышечной оболочки, копчиковой мышцы и мощного замыкательного аппарата, окружающего наиболее узкую часть прямой кишки — анальный канал.

Замыкающий аппарат прямой кишки представлен внутренним сфинктером (sphincter ani internus) и наружным (sphincter ani externus). Внутренний сфинктер формируется из циркулярных волокон мышечной оболочки, которые в промежностном отделе прямой кишки утолщается до 0,6 см. Наружный сфинктер образован из произвольных мышц, толщина его 0,8-1,0 см, а высота — 2-2,5 см. Он охватывает задний проход и состоит из трех частей: подкожной (sphincter ani externus subcutaneus), поверхностной (sphincter ani externus superficial), глубокой (sphincter ani externus profundus) — рис. 90. При сокращении наружного сфинктера рефлекторно сокращается и внутренний сфинктер. Последний самостоятельного значения не имеет.

Слизистая внутрибрюшинного отдела прямой кишки ничем не отличается от слизистой оболочки сигмовидной кишки. Слизистая оболочка прямой кишки богата клетками, выделяющими слизь. Она покрыта цилиндрическим эпителием, который на уровне начала столбиков прямой кишки постепенно переходит в многослойный плоский.

В ампулярном отделе имеются три выраженные поперечные складки — plicae transversales recti (см. рис. 90).

В промежностном отделе прямой кишки имеется 8-14 постоянных продольных складок, которые называются столбиками прямой кишки (columnae rectales). Основания их соединяются тонкими заслонками (valvulae anales). Между основаниями столбиков образуются кармашки (частично прикрытые заслонками) — заднепроходные пазухи (sinus rectales). Основание столбиков и заслонки располагаются в 1,5-2 см от входа в заднепроходное отверстие. Место перехода ампулы прямой кишки в анальный канал идет по линии основания столбиков и называется гребенчатой линией (linia pectinea), или линией Хилтона,

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет верхней, средней и нижней геморроидальных артерий (рис. 91). Верхняя геморроидальная артерия берет начало из нижней брыжеечной артерии, средняя — от внутренней подвздошной, а нижняя — от срамной артерии. Средняя и нижняя артерии — парные. Средние геморроидальные артерии бывают не у всех (Т. А. Корчагина, 1969). Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Геморроидальные вены не имеют клапанов. Р. В. Пиртахия (1969), а затем В. Л. Ривкин и соавт. (1973), основываясь на некоторых данных литературы и своих исследованиях, утверждают, что в подслизистом слое столбиков прямой кишки «залегают вены не обычного строения, а кавернозная ткань, аналогичная таковой в парауретральном кавернозном теле». Эти кавернозный тельца группируются в основном в трех местах, соответствующих 3, 7 и 11 часам по циферблату при положении больного на спине. Авторы подтвердили высказанное А. Н. Рыжих и доказанное Stelzner (1961) положение о наличии прямых артерио-венозных анастомозом (мелкие артерии в стенках кавернозных клубочков впадают прямо в полость кавернозных вен) в этих кавернозных образованиях и обнаружили второй ряд мешковидных расширенных кавернозных телец, расположенных ниже линии Хилтона (иногда под кожей).

Отток лимфы из многочисленных лимфатических сосудов прямой кишки, широко анастомозирующих между собой, осуществляется по четырем путям (В. Р. Брайцев, 1952): 1) из области анального канала и заднего прохода — в паховые и частично в бедренные лимфатические узлы; 2) из заднего отдела анального отверстия и из области прикрепления поднимателя заднего прохода — в лимфатические узлы мыса крестца; 3) из нижнего отдела прямой кишки на протяжении 5-6 см от заднего прохода и из ампулы — в узлы, расположенные на месте деления подчревных артерий и по ходу верхней брыжеечной артерии; 4) из верхней части прямой кишки — в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней геморроидальной и нижней брыжеечной артерий.

Иннервация прямой кишки обеспечивается за счет нижнего брыжеечного сплетения (симпатическая иннервация) и за счет корешков крестцовых нервов (парасимпатическая иннервация), Область наружного сфинктера, слизистую анального канала и часть кожи около заднего прохода иннервируют нижние геморроидальные нервы, являющиеся ветвями срамных нервов.

Большое практическое значение имеют фасциально-клетчаточные пространства вокруг прямой кишки: 1) подкожная жировая клетчатка; 2) парное седалищно-прямокишечное (ишиоректальное) — располагается с обеих сторон от прямой кишки между поднимателями заднего прохода и стенками таза; 3) позади-анальное пространство — между подкожной частью наружного сфинктера и местом прикрепления поднимателя заднего прохода (сзади прямой кишки); 4) парное тазово-прямо-кишечное (пельвио-ректальное) — между поднимателями заднего прохода и брюшиной; 5) позади-прямокишечное — сзади прямой кишки.

В процессе пищеварения прямая кишка не участвует, а всасывательная способность ее слизистой слабая. Правда, исследования сотрудников А. М. Аминева свидетельствуют о быстром всасывании жидкостей из прямой кишки. Например, раствор пода обнаруживается в моче через 2-3 минуты после введения его в прямую кишку.

Накопившиеся в ампуле каловые массы вызывают раздражение нервных элементов прямой кишки, в результате чего появляются позывы к дефекации. Позывы к дефекации объясняют начавшейся перистальтикой и повышением давления в кишке. Наружный сфинктер заднего прохода у человека находится под контролем. Вызывая его сокращение, человек способен задерживать акт дефекации. Во время дефекации сфинктер расслабляется и под влиянием перистальтический движений кал выделяется наружу. В этом акте принимают участие мышцы, поднимающие задний проход, мышцы живота и диафрагма. Последние повышают внутрибрюшное давление, что способствует опорожнению прямой кишки. В нормальных условиях у здорового человека завершение акта дефекации сопровождается приятным ощущением облегчения.

Скрыть спецпредложения Показать спецпредложения

  • Скидки для друзей из социальных сетей! Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский Второе мнение Пора к флебологу! 1

    Лазерная коагуляция в МедикСити

    2

    Лазерная коагуляция в МедикСити

    3

    Лазерная коагуляция в МедикСити

    Небольшие врожденные фистулы могут удаляться с помощью лазерной коагуляции. Также врожденные и приобретенные артериовенозные свищи могут удаляться посредством эндоваскулярных методов, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией.

    В более сложных случаях проводится хирургическое вмешательство с целью удаления свища (фистулы).

    В лечении сосудистых заболеваний огромное значение имеет ранняя диагностика. При любых симптомах (отеки, боли, тяжесть в ногах, судороги, выступающие вены на нижних конечностях и т.д.) немедленно обратитесь к врачу-флебологу! В «МедикСити» вам на помощь придут специалисты, в арсенале которых самые современные методики диагностики и лечения заболеваний сосудов и вен!

Брахиоцефальные артерии

Атеросклероз брахиоцефальных артерий

К брахиоцефальным артериям относятся сосуды головы и шеи, а именно: сонные артерии, подключичные, позвоночные, брахиоцефальный ствол. Эти артерии главным образом обеспечивают кровью верхние конечности, мягкие ткани головы и шеи, а так же головной мозг. Непосредственное участие в кровоснабжении головного мозга принимают сонные и позвоночные артерии, которые проникая в полость черепа, на основании мозга формируют Веллизиев круг – из бассейна которого происходит кровоснабжение мозга. Поэтому патология того или иного сосуда, входящего в систему Веллизиевого круга сказывается на кровоснабжении мозга в целом. Наиболее распространенной патологией является атеросклеротическое поражение сосудов. Что такое атеросклероз? Это заболевание артерий, в результате которого в их стенках откладывается холестерин, что приводит к утолщению стенки артерии и формированию бляшек. По мере прогрессирования атеросклероза происходит рост атеросклеротических бляшек, и просвет артерии сужается (стенозируется). Чем опасен атеросклероз в системе брахиоцефальных сосудов? По мере сужения артерий – уменьшается поступление крови к головному мозгу. В области суженного участка формируются патологические потоки крови, завихрения, которые способствуют разрушению бляшки. Фрагменты разрушенной бляшки могут мигрировать по току крови в сосуды головного мозга (это в большей степени касается сонных артерий). Разрушение атеросклеротической бляшки так же может привести к формированию тромба в просвете артерии и полной ее закупорки (окклюзии).

Сонные артерии – это сосуды, являющиеся одним из основных источников кровоснабжения головного мозга. Расположены они на шее, по боковым ее поверхностям. Выделяют общую сонную артерию, которая раздваивается и дает две артерии – наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию. Наружная сонная артерия кровоснабжает голову и шею, а внутренняя сонная артерия, проникая в череп, принимает участие в кровоснабжении головного мозга. Атеросклероз сонных артерий – в 80% случаев является причиной развития ишемического инсульта. Ежегодно более 6 млн. человек в мире переносят инсульт. Инсульт является второй-четвертой (в зависимости от страны) причиной смерти и первой среди причин стойкой утраты трудоспособности. Каковы же симптомы патологии сонных артерий? К сожалению, симптомы, которые заставляют человека задуматься о «здоровье» сонных артерий чаще всего обусловлены уже перенесенными сосудистыми катастрофами – транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом.

  • Если случались эпизоды внезапной потери сознания, головокружения
  • Внезапное ухудшение зрения, выпадение полей зрения
  • Нарушение речи (невозможность произносить слова, растягивание слов, непонимание обращенной к вам речи)
  • Резко появившаяся слабость в конечностях, снижение силы, нарушение движений
  • Асимметрия лица или онемение его части
  • Шум в ушах
  • Высокое артериальное давление, которое не всегда удается снизить путем приема препаратов

Все это может говорить о необходимости консультации сосудистого хирурга, выполнении ультразвуковой диагностики, оценки состояния сонных артерий! Чем может помочь Вам сосудистый хирург? При выявлении у больного в сонной артерии бляшки, которая критически некритическое, то правильно назначенная медикаментозная терапия и регулярные визиты (не менее 1 раз в год) к сосудистому хирургу позволят предотвратить и предупредить развитие сосудистой катастрофы, приостановить рост атеросклеротической бляшки и ее разрушение. Каковы же показания к хирургическому лечению данной группы больных?

В настоящее время существуют принятые во всем мире рекомендации по ведению таких пациентов:

  • Хирургическое лечение стенозов сонных артерий абсолютно показано у симптомных пациентов со стенозом более 60% (NASCET) – уровень доказательности А.
  • В случае наличия у больного нестабильной бляшки (наличие изъязвления в ней, кровоизлияния в бляшку, флотации интимы, пристеночный тромб) – уровень доказательности А.
  • Целесообразно выполнение хирургического лечения в течение 2 недель от начала последнего эпизода ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) при малых инсультах, через 6-8 недель после полных инсультов и в течение ближайших дней после ТИА (транзиторной ишемической атаки) или инсульт в течение последних 6 месяцев – уровень доказательности В.
  • Хирургическое лечение может быть рекомендовано бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99% уровень доказательности А.

Виды хирургических вмешательств, которые предложит вам сосудистый хирург.Каротидная эндартерэктомия – операция по удалению атеросклеротической бляшки является «золотым стандартом» в лечении больных с грубым поражением сонных артерий. Данное вмешательство позволяет предотвратить развитие инсульта, а также будет способствовать улучшению мозгового кровообращения. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) во всем мире стоит вторым номером в списке самых выполняемых оперативных вмешательств. Методики выполнения каротидной эндартерктомии (КЭ). Сущесвтуют два основных способа КЭ. Это так называемая эверсионная методика и эндартерэктомия (удаление бляшки) с пластикой артерии синтетической заплатой.

Эверсионная эндартерэктомия – хирург производит отсечение сонной артерии от области ее раздвоения (бифуркации), затем производится отслоение бляшки методом ее выворачивания. После чего сонная артерия вшивается обратно на свое привычное место.

Эндартерэктомия и пластика заплатой

Выбор того или иного способа лечения лежит исключительно на хирурге.

Необходимые методы дооперационного обследования:

  1. Ультразвуковая допплерография – позволяет выявить патологию, оценить степень сужения (стенозирования) сонной артерии, определить протяженность и характер атеросклеротической бляшки.
  2. Селективная ангиография – информативный метод диагностики, позволяет оценить состояние сосудов головного мозга, определяет степень сужения сонной артерии.
  3. Магнитно – резонансная томография – выполняется с целью обнаружения и определения места расположения ишемических очагов (результат перенесенного инсульта) в головном мозге, а так же с целью исключения наличия другой патологии.

Консервативное лечение у данной группы больных должна быть направлена на уменьшение риска развития инсульта и приостановление прогрессирования атеросклероза. Как и при атеросклерозе других локализаций необходимо:

  • Изменение образа жизни – отказ от курения, физическая активность, нормализация массы тела, здоровое питание

Атеросклеротическое поражение подключичных артерий

Подключичная артерия – это сосуд, который слева отходит непосредственно от аорты, а справа от сосуда, именуемого брахиоцефальным стволом, который в свою очередь так же отходит от аорты. Подключичная артерия кровоснабжает верхнюю конечность. В случае ее атеросклеротического поражения (сужения или закупорки) может развиваться ишемия верхней конечности.

Симптомы ишемии верхней конечности:

  • слабость в руке, снижение силы
  • онемение, похолодание в ней

Однако ишемия верхней конечности в случае поражения подключичной артерии зачастую не имеет столь яркой симптоматики, так как кровообращение компенсируется за счет коллатералей (окольных путей кровоснабжения). Чего нельзя сказать о головном мозге. Поскольку, от подключичной артерии отходит позвоночная артерия (сосуд, принимающий непосредственное участие в кровоснабжении головного мозга и входящий в Веллизиев круг), то в случае поражения атеросклерозом начального отдела подключичной артерии, может развиться так называемый «синдром обкрадывания», когда кровь по позвоночной артерии вместо того, чтобы течь по направлению к мозгу, устремляется в обратном направлении и идет на кровоснабжение верхней конечности. Соответственно, головной мозг недополучает достаточного количества крови, что может стать причиной

Жалобы, которые могут быть у больного не специфичны:

  • головокружение
  • двоение в глазах
  • потеря сознания

Способы коррекции данной патологии:

  • хирургический: осуществляется путем создания обходного шунта между сонной артерией и подключичной с целью восстановления адекватного кровотока. В этом случае, восстанавливается нормальная гемодинамика и направление движение крови меняется на физиологическое (подключичная артерия в достаточном объеме кровоснабжает верхнюю конечность, а кровь по позвоночной артерии движется по направлению к головному мозгу).
  • эндоваскулярные методы: нормальный кровоток по подключичной артерии восстанавливается за счет установки стента в подключичную артерию в месте ее сужения/закупорки. Методика малоинвазивная, не требует открытого хирургического вмешательства.

Для постановки правильного диагноза, а так же для определения тактики дальнейшего лечения необходимо проконсультироваться с сосудистым хирургом!

« Все статьи

image Кардиолог Соколов Денис Владимирович Стаж 16 лет Врач кардиолог первой категории, кандидат медицинских наук, член Asute Cardiovascular Care Association (ASSA) Записаться на прием

Разбор клинического случая, представленного Соколовым Денисом Владимировичем, к.м.н, врачом-кардиологом АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) 

Пациентка Р. 73 года. 

Жалобы

Жалобы на периодические боли в области сердца сжимающего характера, длящиеся до 10-15 минут, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой. Нитропрепаратами не пользуется. 

Анамнез заболевания

Наблюдается в клинике АО «Медицина» с 2000 года. В анамнезе гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД до 160/100 мм рт. ст. Эпизодически беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, длящиеся до 10-15 минут, без иррадиации и без связи с физической нагрузкой (нитропрепаратами не пользовалась). Указаний на перенесенные инфаркты миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения нет. Ранее принимала конкор – 2,5 мг утром, тромбоасс – 100 мг вечером, торвакард – 10 мг на ночь.

Более 20 лет наблюдается и лечится по поводу хронического пиелонефрита.

Перенесенные травмы и операции, хронические заболевания

В 1989 году – автомобильная политравма с повреждением грудной клетки, костей черепа, лица (оперирована).

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Хронический пиелонефрит, кисты обеих почек.

Ревматоидный артрит, полиартрит серонегативный, вторичный коксартроз с явлениями асептического некроза головки левой бедренной кости.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стойкая ремиссия.

Трудовой анамнез: художественный руководитель, профессиональные вредности отрицает.

Курение: в настоящее время не курит, ранее длительный стаж курения.

Результаты обследований в поликлинике «Медицина»

Клинический анализ крови от 06.08.2011 – нормохромная анемия легкой степени.

Клинический анализ мочи от 06.08.2011 – без существенных отклонений.

Б/х исследования крови от 06.08.2011: дислипидемия II А типа (уровень ЛНП 3,8 ммоль/л, уровень ЛВП 1,4 ммоль/л), повышение уровня мочевины до 8,7 ммоль/л, креатинина до 121 ммоль/л (скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 38,2 мл/мин/1,73 м2), снижение уровня ионизированного кальция до 1,37 ммоль/л.

ЭКГ от 19.07.2011 – синусовый ритм, нормосистолия, отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиография от 19.07.2011 – склеротические изменения аорты, аортального клапана с формированием невыраженного аортального стеноза и аортальной недостаточности, толщина стенок и размеры камер сердца в норме, диастолическая дисфункция левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ от 22.07.2011 – одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, на фоне стойкой горизонтальной депрессии ST-T на 2 канале от -0,3 до -0,9 мм отмечены 2 эпизода увеличения депрессии до -1,2-1,9 мм в 21:42 и 12:05, продолжительностью 20-30 мин., без клинических проявлений и связи с физической нагрузкой. 

МСКТ коронарных артерий от 08.2010

Ствол ЛКА широкий, имеет ровные контуры, не стенозирован. ПНА в проксимальном сегмента имеет неровные контуры за счет кальцинированных и частично кальцинированных бляшек, просвет артерии на этом уровне сужен до 30-50%, в среднем сегменте определяется ряд пристеночных и циркулярных мягких бляшек, со стенозом артерии до 60-75%, дистальные отделы артерии малого калибра, плохо заполняются контрастным веществом. ОА нормального диаметра, заполняется контрастным веществом без признаков гемодинамически значимого стеноза. ПКА нормального диаметра, в проксимальном сегменте имеются смешанные частично кальцинированные бляшки, стенозирующие просвет до 30%, в среднем сегменте визуализируется пристеночная смешанная бляшка, стенозирующая просвет до 50-70%, дистальный сегмент не изменен. Правый тип коронарного кровоснабжения. 

image

image

image

Онкологический поиск

28.06.2011 впервые по данным КТ органов мочеполовой системы с в/в контрастированием выявлена КТ-картина опухолевого образования правой почки, с признаками распространения на паранефральную клетчатку и фасцию Герота. Неполное удвоение правой почки. Кисты обеих почек. Гемангиома тела L4.

КТ органов брюшной полости от 06.08.2011 – КТ-картина кисты левой доли печени. КТ-данных о вторичном поражении органов брюшной полости не получено.

МРТ малого таза от 08.08.2011 – МР-признаки инволютивных изменений органов малого таза с участками обызвествления в проекции левого яичника. Достоверных данных о наличии объемного образования полости малого таза на момент исследования не выявлено.

УЗИ молочных желез, маммография от 06.08.2011 – фиброзно-кистозная инволюция молочных желез.

КТ органов грудной клетки от 04.08.2011 – КТ-признаки ХОБЛ. Диффузный пневмосклероз. Интерстициальные и очаговые изменения в обоих легких дифференцировать между явлениями пневмосклероза и вторичным поражением (учитывая основной диагноз).

Тактика дальнейшего ведения пациентки

У пациентки абсолютные показания к проведению оперативного вмешательства по поводу рака правой почки, однако риск операции в условиях стенозирующего атеросклероза коронарных артерий крайне велик.

Вместе с тем, проведение селективной коронарной ангиографии с последующей ангиопластикой и установкой стентов, выделяющих лекарственное покрытие, требовало бы длительного приема двойной антиагрегантной терапии (плавикс, ацетилсалициловая кислота), что увеличит риск геморрагических осложнений в условиях предстоящей урологической операции и в послеоперационном периоде.

Консилиум от 12.08.2011

У больной имеется несколько конкурирующих заболеваний:

1. Определяющим прогноз жизни является опухоль правой почки. Неясными остаются нечеткие изменения в обоих легких, больше справа. Размер образований не превышает 5-6 мм; их расположение, наличие кальцинатов и участков уплотнения на предыдущих КТ заставляет сомневаться в метастазах рака почки.

У больной частые обострения хронической обструктивной болезни легких, поэтому их необходимо дифференцировать с участками фиброза. При этом необходимо учесть, что даже наличие метастазов минимальных размеров не освобождает от необходимости проведения операции на правой почке.

2. Отягощающим фактором является ИБС со стенозированием коронарных артерий, обнаруженным по данным МСКТ коронарных артерий. С учетом того, что при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ имеется стресс-индуцированная ишемия миокарда, то в ближайшее время показано проведение селективной коронарной ангиографии. При необходимости будут установлены стенты без лекарственного покрытия с последующей антикоагулянтной терапией гепарином и отменой данного препарата в минимальные сроки перед очередным оперативным вмешательством. Выбор данного вида стентов обусловлен возможностью проведения менее интенсивного режима антиагрегантной терапии в условиях предстоящей операции нефрэктомии, а также в послеоперационном периоде.

Стационарный этап лечения

Пациентка была госпитализирована в стационар клиники «Медицина» 18.08.2011.

18.08.2011 выполнена селективная коронарная ангиография.

В процессе процедуры выявлено: ствол левой коронарной артерии обычно расположен. Передняя нисходящая артерия – в средней трети стеноз 80%.

Огибающая коронарная артерия без признаков стенозирующего атеросклероза.

Правая коронарная артерия – в средней трети стеноз 70%. Правый тип коронарного кровообращения.

 Передняя межжелудочковая артерия

image

Правая коронарная артерия 

image Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

На контрольных ангиограммах получен хороший кровоток

В послеоперационном периоде проводилась непрерывная инфузия гепарина под контролем АЧТВ с последующей заменой на подкожное введение клексана в лечебных дозировках с последующей отменой за 12 часов до следующего оперативного лечения.

С учетом полной реваскуляризации коронарных артерий пациентка подготовлена к плановой нефрэктомии справа, для дальнейшей курации передана врачу-урологу. image Хирургический этап госпитализации

22.08.2011 в рамках основной госпитализации в стационаре клиники «Медицина» пациентке выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия справа.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в раннем периоде проводилась антикоагулянтная терапия клексаном с целью профилактики тромбоэмболических осложнений; продолжены кардиотропные препараты; назначена стандартная антибактериальная терапия.

На вторые сутки после оперативного лечения начата двойная антитромбоцитарная терапия, включающая клопидогрель в дозе 75 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.

На фоне комплексной терапии пациентка активизирована, послеоперационная рана зажила первичным натяжением; ухудшения течения ишемической болезни сердца не отмечено.

Пациентка выписана из стационара в стабильном состоянии 07.09.2011. 

Рекомендации при выписке:

Бисопролол 2,5 мг по 1 табл. утром.

Амлодипин 5 мг по ½ табл. вечером.

Клопидогрель 75 мг по 1 табл. утром.

Ацетилсалициловая кислота100 мг по 1 табл. вечером.

Аторвастатин 20 мг вечером.

Рабепразол 20 мг по 1 табл. утром.

Клинический диагноз

Гипертоническая нефропатия. Хроническая болезнь почек 3 Б стадия (скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 38,2 мл/мин/1,73 м2).

Нарушение ритма сердца: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Недостаточность кровообращения I стадии.

Рак правой почки Т1N0M0G1. Лапароскопическая нефрэктомия справа от 22.08.2011. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.

Особенности клинического случая

Особенностью тактики ведения данной пациентки стала преемственность между интервенционными методами лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и выполненной правосторонней нефрэктомии по поводу рака в рамках одной госпитализации. 

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий